陳麗麗 符 俏 喻錦成 林 任

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?571000)

認(rèn)知功能障礙是腦梗死患者最常發(fā)生的神經(jīng)心理障礙，不但造成腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，也對(duì)患者的社會(huì)適應(yīng)能力產(chǎn)生負(fù)面影響，是制約患者康復(fù)的重要原因之一〔1，2〕。近年來，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率不斷升高〔3〕，但其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。因此，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的早期診斷對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有著重要的意義〔4，5〕。本文擬探討老年腦梗死患者認(rèn)知功能障礙與病灶部位的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2012年1月至2013年8月收治的88例老年腦梗死患者，符合①通過MRI或頭顱CT確診為腦梗死；②臨床均符合第4屆全國腦血管病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥60歲，生命體征平穩(wěn)，患者本人或家屬簽署了知情同意書；④排除其他內(nèi)科及腦器質(zhì)性疾??；⑤神志清晰，能配合檢查；⑥未患嚴(yán)重的冠心病、肝腎功能不全、慢阻肺、骨關(guān)節(jié)病、精神失常等不適于入組的疾病。根據(jù)中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)將患者分為功能障礙組(48例，總分≤26分)和非功能障礙組(40例，總分>26分)。功能障礙組男22例，女26例，年齡60～83〔平均(72.1±7.3)〕歲；非功能障礙組男17例，女23例，年齡61～85〔平均(70.9±8.2)〕歲。兩組患者性別、年齡等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且有可比性。

1.2研究方法 MoCA評(píng)估量表：在安靜、獨(dú)立的房間內(nèi)，在患者處于非抑制性心理，且意識(shí)清楚的狀態(tài)下，經(jīng)專業(yè)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)員以MoCA對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力共七項(xiàng)，總分為30分，總分≤26分，屬于認(rèn)知功能障礙，總分> 26分為正常。全部測(cè)驗(yàn)都是一次完成。影像學(xué)檢查：采取頭顱CT或MRI檢查，記錄兩組患者腦神經(jīng)功能損害的部位和病灶的個(gè)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腦梗死解剖學(xué)部位比較 功能障礙組梗死發(fā)生在左側(cè)大腦半球、前部、皮層發(fā)生的比例顯著高于非功能障礙組(P<0.05)，兩組在內(nèi)囊的前后肢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者腦梗死部位的對(duì)比〔n(%)〕

2.2兩組患者腦梗死供血區(qū)部位的比較 功能障礙組梗死發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)有25例(52.08%)，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)有11例(22.92%)；非功能障礙組梗死發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)有16例(40.00%)，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)有14例(35.00%)。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者M(jìn)oCA量表得分情況與腦梗死部位的相關(guān)性分析 功能障礙組中，左、右大腦半球受損者得分為(17.6±8.2)分、(19.6±9.5)分，大腦半球前部、后部受損者得分為(13.5±7.6)分、(16.8±8.1)分，大腦皮層、皮層下受損者得分為(18.1±7.6)分和(15.8±6.9)分。非功能障礙組中，左、右大腦半球受損者得分為(26.1±3.2)分、(28.3±1.8)分，大腦半球前部、后部受損者得分為(26.3±2.4)分、(27.9±1.6)分，大腦皮層、皮層下受損者得分為(28.1±1.5)分和(26.8±2.1)分。Spearman相關(guān)分析顯示，大腦半球功能障礙組得分情況與大腦左、右半球，前、后部分及皮層上下具有相關(guān)性(r=0.417，0.351，0.308，均P<0.05)。

3 討 論

臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腦梗死患者都伴隨程度不同的認(rèn)知功能障礙，因此加強(qiáng)腦梗死的早期診斷，以便及早進(jìn)行治療、防治神經(jīng)認(rèn)知功能的損害勢(shì)在必行。通過對(duì)認(rèn)知功能損害的早期干預(yù)，能很大程度防止或延緩腦梗死的發(fā)展〔6〕。腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不清楚，學(xué)術(shù)界目前存在多種解釋〔7〕：有人認(rèn)為，腦梗死造成大腦局部缺血，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生的直接傷害，從而降低了腦梗死患者的認(rèn)知功能；還有研究認(rèn)為腦梗死造成的腦組織灌注量下降，影響了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使得腦代謝率不斷下降，從而引發(fā)患者認(rèn)知功能障礙；也有報(bào)道稱，腦梗死阻斷了大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯下造成患者認(rèn)知功能障礙。另外，還有學(xué)者認(rèn)為是應(yīng)激引起患者出現(xiàn)類似休克的現(xiàn)象，導(dǎo)致認(rèn)知功能產(chǎn)生抑制。多項(xiàng)研究表明年齡是腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)影響因素之一，且腦梗死的數(shù)量及位置等是引起認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素〔8〕。

本研究主要針對(duì)60歲以上的老年腦梗死患者，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙與腦梗死的病灶部位有顯著的相關(guān)性，若大腦左半球和前部在腦梗死中受損，則患者更可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這可能與大腦的左半球及前部更容易損及去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元和5-HT羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元有關(guān)，因?yàn)镹E能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元發(fā)出的腦皮質(zhì)纖維正是從后至前進(jìn)行排列的。NE能神經(jīng)元的胞體主要位于腦橋和延腦，背束上行到達(dá)全腦，腹束發(fā)源于延腦、腦橋的諸NE細(xì)胞群，從腦干下端上行，沿整個(gè)通路均有神經(jīng)纖維發(fā)出，主要支配對(duì)側(cè)脊髓的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能神經(jīng)纖維的走行走行和功能與NE能神經(jīng)纖維相似。有研究表明，大腦皮層負(fù)責(zé)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，與認(rèn)知情感反應(yīng)和學(xué)習(xí)功能有關(guān)，大腦半球皮層損傷更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙〔9〕。本次研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腦梗死的大腦動(dòng)脈供血區(qū)不同，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率也不同，大腦中動(dòng)脈受損比大腦后動(dòng)脈供血區(qū)受損的患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。這可能是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈供血區(qū)包含皮質(zhì)支、大腦中動(dòng)脈中央支及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈，供應(yīng)著殼核前部、蒼白球、丘腦前核、外側(cè)核、外囊、殼核、內(nèi)囊膝部、內(nèi)囊后肢前3/5和尾狀核等與認(rèn)知功能相關(guān)的重要部位。尤其是老年患者，大腦供血通常較差，所以在老年腦梗死患者的診斷和治療中，對(duì)左側(cè)、前部大腦半球的損傷、大腦半球皮質(zhì)的病變及大腦半球中動(dòng)脈供血區(qū)損傷的患者，尤應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行MoCA量表的篩查，能夠盡早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的情況下，并盡早治療，幫助患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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