劉大船 王 雷

(遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016)

持續(xù)性外周神經(jīng)阻滯可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的不良作用，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。由于臂叢置管可以持續(xù)給藥，使患肢疼痛減輕或消失，因此，持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯已廣泛用于上肢術(shù)后的鎮(zhèn)痛〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，上肢手術(shù)患者，連續(xù)肌間溝臂從神經(jīng)阻滯較靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，患者滿意更高，不良反應(yīng)少〔2〕。目前臨床采用的持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的入路有肌間溝入路和腋路，兩種方法均可取得較好的鎮(zhèn)痛效果〔3〕，也有二者聯(lián)合阻滯的應(yīng)用〔4〕，但比較兩種入路鎮(zhèn)痛效果的研究較少。本實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，比較肌間溝入路和腋路的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1對象 均為2009～2012年我院骨科收治的需行上肢手術(shù)的患者90例，美國麻醉師協(xié)會(huì)患者身體狀況評級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。男48例，女42例，年齡34～68歲，平均(46.8±4.1)歲。主要包括肱骨外上髁骨折、肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨折、指骨骨折、斷指再植術(shù)。排除有精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、羅哌卡因過敏、長期服用阿片類藥物、穿刺局部感染，及有嚴(yán)重感染、糖尿病、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病者。所有患者采用在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，依據(jù)置管入路不同將患者分為2組，每組45例，分別為肌間溝入路和腋路組，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、手術(shù)時(shí)間等無顯著差異(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h、禁飲6 h，開放靜脈入室后面罩吸氧，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下穿刺定位臂叢神經(jīng)，當(dāng)刺激電流減至0.3～0.4 mA時(shí)仍引出相應(yīng)肌肉的顫搐后注入0.5%羅哌卡因25 ml。如術(shù)中疼痛給予鎮(zhèn)靜藥物。所有患者的鎮(zhèn)痛均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3鎮(zhèn)痛方法 患者手術(shù)后接彈性鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛用藥為0.2%～0.25%羅哌卡因和1∶200 000 腎上腺素。

經(jīng)肌間溝入路的臂叢阻滯：以細(xì)針穿入肌間溝，把進(jìn)針點(diǎn)選定在乳突和鎖骨中點(diǎn)的連線與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)之后，針尖平行于椎體前刺，穿刺定位臂叢神經(jīng)后，用一枚金屬頭的導(dǎo)管傳入電刺激，用以確認(rèn)導(dǎo)管位置，把導(dǎo)管置入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)5～10 cm。經(jīng)腋路臂叢阻滯：摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)烈處，用食指和中指壓住動(dòng)脈，于其上側(cè)或下側(cè)與皮膚呈15～30進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)落空感時(shí)，多表示進(jìn)入腋鞘，取下針筒可見針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)，腋路導(dǎo)管置入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)5～10 cm。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)后疼痛評分：采用疼痛目測類比評分法(VAS)，共10分。0～4分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。記錄術(shù)后4、8、12、24、36、48、72 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分。(2)鎮(zhèn)痛滿意度：如患者不能忍受疼痛，則為不滿意；如患者有疼痛，但可忍受，則為一般；如患者基本無疼痛或僅是輕微疼痛，則為滿意。(3)不良反應(yīng)：包括短期不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，及長期不良反應(yīng)，如術(shù)側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)異常等。

2 結(jié) 果

2.1不同入路持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯在上肢術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后4～72 h，兩組患者的靜息VAS評分一直處于較低水平，很多患者的VAS評分為0，說明持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果好；與靜息VAS評分比較，兩組患者的運(yùn)動(dòng)VAS評分有所增高，但均在3分以下，且無論是靜息還是運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩組患者的VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同入路持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯后患者滿意情況 肌間溝入路和腋路持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯后，上肢手術(shù)患者均無明顯疼痛，所有患者對鎮(zhèn)痛均滿意，滿意率為100%。

表1 不同入路持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯后患者VAS評分變化±s，n=45)

2.3不良反應(yīng) 術(shù)后兩組患者均無呼吸抑制，鎮(zhèn)痛過程中僅有個(gè)別患者出現(xiàn)頭暈、惡心等輕微不良反應(yīng)，均可自行緩解；術(shù)后隨訪患者均未出現(xiàn)傷口置管部位感染及感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，兩組間出現(xiàn)的不良反應(yīng)無明顯差異。

3 討 論

神經(jīng)刺激器克服了傳統(tǒng)的依靠解剖標(biāo)志和操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)定位的不足，使神經(jīng)阻滯成功率大幅度提高。目前神經(jīng)刺激器已廣泛用于臨床各種神經(jīng)阻滯的定位，并取得了較好的效果〔5〕。本研究結(jié)果也說明使用神經(jīng)刺激器不但可以獲得較高的成功率，還可用于持續(xù)性外周神經(jīng)阻滯，同時(shí)可依據(jù)患者個(gè)體藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，克服患者對鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差異，使患者用藥減少，降低藥物不良反應(yīng)。

羅哌卡因具有感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的特性，高濃度時(shí)(0.75%～1%)可同時(shí)阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而低濃度時(shí)(0.2%～0.25%)幾乎只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯〔6〕。羅哌卡因加用腎上腺素，可以使麻醉劑作用時(shí)間延長100%～200%，還能降低血中羅哌卡因水平20%～30%。因此，本實(shí)驗(yàn)在鎮(zhèn)痛過程中也同時(shí)輔以腎上腺素，患者鎮(zhèn)痛效果滿意。

4 參考文獻(xiàn)

1程啟芳,唐萬旭.上肢手術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.青海醫(yī)藥雜志,2012;42(8):36-7.

2林建群,胡仕其,趙 利,等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢阻滯用于肩部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012;50(5):71-3.

3程啟芳,唐萬旭.上肢手術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.青海醫(yī)藥雜志,2012;42(8):36-7.

4徐 文,袁 超.肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的臨床效果觀察〔J〕.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2011;32(3):173-4.

5王君君.神經(jīng)刺激器輔助定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)學(xué)工程,2012(1):124-5.

6張曉欣,朱小兵,劉志群,等.右美托咪定對肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因血藥濃度的影響〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012;18(10):1443-6.