孫繼周

上頜竇癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占鼻-鼻竇惡性腫瘤的65%以上，以鱗狀細(xì)胞癌為主[1]。由于鼻竇部位隱蔽，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期不易發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)多已發(fā)展為晚期。傳統(tǒng)手術(shù)采用鼻側(cè)切等開放性手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后對(duì)面部功能造成損傷，易留面部瘢痕[2]。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有效改善了鼻腔鼻竇良性腫瘤的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[3]。對(duì)于鼻腔鼻竇惡性腫瘤是否可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，目前仍存有爭(zhēng)議。本研究對(duì)23例上額竇癌患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以本院耳鼻喉科2008年12月-2013年12月收治并確診的上額竇癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查和鼻竇冠狀位CT確診，術(shù)后病理檢查證實(shí)為上額竇癌；②原發(fā)于鼻腔篩竇內(nèi)；③無(wú)紙樣板、篩頂和篩板侵犯；④采用鼻內(nèi)鏡下輔助其他徑路治療；⑤術(shù)后行放射治療；⑥資料記錄完整，且有隨訪記錄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯面部軟組織；②除上額竇內(nèi)側(cè)壁以外的其各骨壁受侵；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤者；④采用傳統(tǒng)手術(shù)治療；⑤資料記錄不全者。共有23例上額竇癌患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性15例，女性8例。年齡29～70歲，平均年齡為(58.6±14.3)歲。根據(jù)上頜竇癌TMN(AJCC2002標(biāo)準(zhǔn))分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例；病理類型鱗癌16例，腺癌4例，腺樣囊性癌3例。臨床表現(xiàn)主要包括：以眶下區(qū)脹痛、麻木12例次，鼻塞9例次，鼻腔膿涕帶血4例次，面部疼痛3例次，牙痛1例次，眼球突出、復(fù)視1例次。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏徑路聯(lián)合方式：①術(shù)前麻醉：對(duì)患者進(jìn)行全麻，1%地卡因棉片和1∶1000腎上腺素行鼻黏膜表面麻醉，并進(jìn)行插管。②手術(shù)方法：根據(jù)上額竇惡性腫瘤的部位、大小及患者狀態(tài)選擇手術(shù)方式。在鼻內(nèi)鏡直視下實(shí)施鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)，切除于鉤突部位始，自下鼻甲前端開始，依次切除下鼻甲、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、中鼻甲，一直向下切至鼻底。然后采取柯-陸氏術(shù)式行鼻外徑路，將唇齦溝切口延長(zhǎng)，面部皮瓣進(jìn)行分離，同時(shí)暴露上頜竇的前壁，對(duì)上額竇的前壁進(jìn)行開窗或切除，在內(nèi)鏡直視下切除腫瘤，同時(shí)將上頜竇內(nèi)黏膜全部清除。術(shù)中用咬鉗、刮匙、電動(dòng)吸切器、低溫等離子刀等切除腫瘤組織至正常組織顯露，用雙極電凝燒灼腫瘤基底部及周邊0.3～0.5 cm范圍的正常黏膜。病灶清理完成后，進(jìn)行唇齦溝切口縫合，鼻腔內(nèi)用含5-Fu紗條來(lái)填塞壓迫止血，同時(shí)注意切口位置的消毒。術(shù)后患者均接受6MV-X 線放射治療(60～70)Gy/(30～35)F/(6～7)W。同時(shí)對(duì)Ⅳ期患者頸部淋巴引流區(qū)作常規(guī)預(yù)防性的照射。

1.3 隨訪研究

患者術(shù)后均進(jìn)行電話或門診隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的預(yù)后生存情況，同時(shí)分析復(fù)發(fā)和生存的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3、5年復(fù)發(fā)率和生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，兩組復(fù)發(fā)率和生存率差異顯著性應(yīng)用Long-rank秩檢驗(yàn)。復(fù)發(fā)率、生存率的危險(xiǎn)因素分析采用COX回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)、生存情況

隨訪截止2014年6月，23例患者均獲得隨訪，無(wú)失訪病例。隨訪中位時(shí)間為31個(gè)月(6～65個(gè)月)，患者復(fù)發(fā)和死亡情況見(jiàn)表1。23例患者3、5年復(fù)發(fā)率分別為8.70%(2/23)、30.43%(7/23)。3、5年生存率分別為73.91%(17/23)、53.17%(12/23)。

表1 23例患者復(fù)發(fā)、生存情況(例，%)

2.2 復(fù)發(fā)的影響因素

經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、臨床分期以及病理類型與上額竇癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)的影響因素分析

2.3 預(yù)后的影響因素

經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和病理類型與上額竇癌患者術(shù)后生存并無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，但臨床分期與患者術(shù)后生存時(shí)間相關(guān)(P=0.028)，見(jiàn)表3。與II期患者比較，Ⅲ+Ⅳ患者生存率低，經(jīng)Long-rank秩檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差異具有顯著性(P=0.001)，見(jiàn)圖1。

表3 生存的影響因素

圖1 不同臨床分期患者術(shù)后生存曲線圖

3 討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的 l%～2%，男性發(fā)病居多，男女發(fā)表率之比為約為(1.5～3)∶1。上頜竇癌占鼻-鼻竇惡性腫瘤的65%以上，是1種發(fā)病較為隱蔽的惡性腫瘤，初始癥狀無(wú)特異性，大多數(shù)病例確診時(shí)已屬中晚期，造成鼻部多器官被侵犯，包括鼻腔、篩竇、眼眶、蝶竇、翼腭窩/顳下窩等。目前對(duì)上頜竇癌的治療以手術(shù)切除為主，輔以術(shù)前、術(shù)后放、化療等綜合治療方案[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式包括上頜骨部分或全部切除、擴(kuò)大上頜骨切除和顱頜面切除術(shù)等開放性手術(shù)[5]，腫瘤基本上可徹底切除，然而手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后造成患者面部功能損傷，且易留面部瘢痕，給患者帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)[2]。

近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，研究報(bào)道應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)鼻腔鼻竇等良性腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，已取得較好的療效[6]。配備高分辨率，且可變換視角的Hopkins鼻內(nèi)鏡手術(shù)，視野清晰，腫瘤定位明確。在鼻內(nèi)鏡的直視下有利進(jìn)行一些凹陷、裂隙內(nèi)的病灶清理。相對(duì)于傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療對(duì)正常組織損傷小、出血量少、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)功能和美學(xué)效果以及生活質(zhì)量均較高。Goffart等[7]報(bào)道66例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)，2年和5年生存率分別73.1%和52.3%，腺癌的2年和5年生存率較高，分別為89.8%和63.8%。Nicolai等[8]對(duì)134例鼻腔鼻竇及前顱底惡性 腫瘤行鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)，隨訪34.1個(gè)月，總5年生存率為91.4%。國(guó)內(nèi)王榮光等[9]運(yùn)用鼻內(nèi)鏡輔助下治療鼻竇惡性腫瘤11例，術(shù)后接受放療，患者隨訪3年，無(wú)1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)。李建勝等[4]對(duì)35例上額竇癌進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡組3、5年生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

本科室自2008年開展鼻內(nèi)鏡輔助柯-陸氏徑路治療上額竇23例，進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，中位時(shí)間為31個(gè)月(6～65個(gè)月)。3、5年復(fù)發(fā)率分別為8.7%(2/23)、30.43%(97/23)；3、5年生存率分別為73.91%(17/23)、53.17%(12/23)。這與國(guó)外Goffart[7]研究結(jié)果相似。國(guó)內(nèi)張龍芳等[10]研究顯示，25例上額竇癌5年生存率為44%，略低于此次研究結(jié)果。由于上額竇癌的發(fā)病例數(shù)少，復(fù)發(fā)率低，研究提示女性復(fù)發(fā)率、生存率低于男性；與≤50歲組比較，>50歲復(fù)發(fā)率、生存率高；Ⅲ+Ⅳ患者比Ⅱ期患者復(fù)發(fā)率、生存率高；腺癌+腺樣囊性癌比鱗癌患者復(fù)發(fā)率、生存率高。但以上臨床特征對(duì)復(fù)發(fā)均無(wú)顯著性影響，而Ⅲ+Ⅳ患者的生存率顯著高于Ⅱ期患者。說(shuō)明早期發(fā)現(xiàn)并接受鼻內(nèi)鏡治療的上額竇癌患者，預(yù)后較好。對(duì)于年齡較大的男性患者，如發(fā)生不明原因的面部脹痛、麻木，鼻腔膿涕帶血等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行檢查確診，對(duì)于提高術(shù)后生存率具有重要意義。

我們的研究提示，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助柯-陸氏徑路治療上額竇癌具有安全、有效的特征。在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證的條件下，鼻內(nèi)鏡切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤更具有廣泛的應(yīng)用前景。

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