梁志遠(yuǎn) 高 原 聶志奎

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是最常見的骨原發(fā)的良性侵襲性腫瘤，好發(fā)于股骨下端和脛骨上端等膝關(guān)節(jié)周圍部位[1]，具有局部侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病變傾向。本文就膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的治療方法、療效、功能評(píng)價(jià)、影響因素進(jìn)行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2010年1月間入院診治的96例膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者。所有患者均經(jīng)診斷為原發(fā)或復(fù)發(fā)GCT，并經(jīng)病理學(xué)及MRI、X線等影像學(xué)確診，病變部位位于股骨近端或股骨遠(yuǎn)端，均應(yīng)用手術(shù)治療。96例患者中，男性52例，女性44例，年齡12～79歲，平均年齡(34.68±11.25)歲。股骨近端病變者47例，股骨遠(yuǎn)端者49例。骨巨細(xì)胞瘤X線分級(jí)Campanacci分級(jí)中，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)32例；生物學(xué)性質(zhì)分期Enneking分期中，Ⅰ期34例，Ⅱ期50例，Ⅲ期12例。96例患者中病理性骨折23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 囊內(nèi)切除術(shù) 本組中56例(58.33%)行囊內(nèi)切除術(shù)，細(xì)胞瘤刮除后，37例應(yīng)用電刀或化學(xué)性輔助治療以清理、殺滅殘存腫瘤細(xì)胞或組織；19例應(yīng)用物理性輔助治療對(duì)腫瘤腔內(nèi)壁進(jìn)行反復(fù)沖洗和打磨。

1.2.2 切刮除術(shù) 本組8例(8.33%)行切刮除術(shù)，其中2例切除部分關(guān)節(jié)軟骨面，6例保留關(guān)節(jié)軟骨。

1.2.3 邊緣切除術(shù) 本組中共32例(33.34%)行腫瘤邊緣切除術(shù)。邊緣切除術(shù)后造成的結(jié)構(gòu)性骨缺損，2例應(yīng)用同種異體骨腫瘤型人工假體復(fù)合重建，4例應(yīng)用大段異體骨關(guān)節(jié)移植，26例應(yīng)用腫瘤假體重建。

1.3 研究指標(biāo)

治療后隨訪3年，根據(jù)末次隨訪情況對(duì)患者術(shù)后肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)Mankin提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]分為優(yōu)：術(shù)后腫瘤無并發(fā)癥、肢體功能或局部活動(dòng)能力基本正常，日常生活不受影響或受微小影響；良：無明顯并發(fā)癥或頭痛，肢體功能微受限，可輕微負(fù)重，可自理基本生活；可：腫瘤無復(fù)發(fā)，肢體功能受限，負(fù)重需用支具；差：腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)患者。并應(yīng)用MSTS(骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì))[3]制定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，分別從肢體、活動(dòng)功能、頭痛、支具使用、接受程度6項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)滿分5分，總分30分，其中12分以下為差、12～17分為中、18～23分為良、24～30分為優(yōu)。同時(shí)觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥，并用單因素分析法對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及影響肢體功能的因素進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 功能評(píng)價(jià)

關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率囊內(nèi)切除術(shù)組為76.79%、切刮除術(shù)組為87.50%、邊緣刮除術(shù)組為81.25%，囊內(nèi)切除術(shù)組顯著低于后2組(P<0.05)；肢體功能優(yōu)良率囊內(nèi)切除術(shù)為76.78%、切刮除術(shù)為75.00%、邊緣切除術(shù)為78.13%，3組差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者關(guān)節(jié)功能與肢體功能評(píng)價(jià)(例，%)

2.2 術(shù)后情況

隨訪3年內(nèi)共12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.50%。復(fù)發(fā)的12例中8例(8.33%)行囊內(nèi)切除術(shù)，4例(4.17%)行邊緣切除術(shù)。隨訪期間，未見神經(jīng)血管損傷，囊內(nèi)切除術(shù)與切刮除術(shù)未見術(shù)后并發(fā)癥，邊緣切除術(shù)可見2例假體松動(dòng)、5例假體周圍骨折、1例假體斷裂。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及肢體功能影響因素

術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素只與術(shù)式有關(guān)(P<0.05)，影響肢體功能的因素有首診原發(fā)/復(fù)發(fā)、Enneking分期、軟組織腫塊及術(shù)式(P<0.05)，見表2。

3 討論

GCT臨床以逐漸加重的局部疼痛、腫脹、壓痛為主訴，患者可由于輕微外傷引發(fā)骨折，且患者并無發(fā)熱、消瘦等全身表現(xiàn)。骨巨細(xì)胞瘤的治療原則是在去除病灶，保留關(guān)節(jié)功能的前提下盡量減少其復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[4]。如患者術(shù)式選擇得當(dāng)治療后往往能長(zhǎng)期生存。

本研究96例患者應(yīng)用不同術(shù)式，術(shù)后肢體功能評(píng)價(jià)中差異不顯著，但關(guān)節(jié)功能差異顯著。同時(shí)，基于不同患者對(duì)術(shù)后功能的要求，手術(shù)的適應(yīng)證也相應(yīng)地調(diào)整。囊內(nèi)切除對(duì)于病理性骨折但未移位者、腫瘤未突破骨皮質(zhì)或輕微透過骨皮質(zhì)但無明顯軟組織腫塊的患者是一種簡(jiǎn)單有效的術(shù)式[5]，但在研究中可見其復(fù)發(fā)率較高，如本次研究隨訪3年中，共有12例復(fù)發(fā)，其中8例行囊內(nèi)切除術(shù)，4例行邊緣切除術(shù)。因此在手術(shù)前需要應(yīng)用影像學(xué)手段對(duì)瘤體與骨的相互關(guān)系、是否合并病理性骨折、腫瘤由于清晰完整邊界仔細(xì)探查，確診手術(shù)適應(yīng)證后再行手術(shù)，盡量避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

由于膝關(guān)節(jié)主要支撐、負(fù)重，因此對(duì)骨性結(jié)構(gòu)要求較高，考慮應(yīng)用切刮除術(shù)或邊緣切除術(shù)[6]。切刮除適應(yīng)證：骨巨細(xì)胞瘤對(duì)骨皮質(zhì)的破壞范圍較大，并伴有周

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素單因素分析(n=96)

圍軟組織腫塊，且被破壞的骨皮質(zhì)已無保留的可能，或腫瘤涉及十字韌帶、關(guān)節(jié)腔，偶伴有不穩(wěn)定的病理性骨折等造成腫瘤壁的不完整。邊緣切除適應(yīng)證：骨巨細(xì)胞瘤導(dǎo)致骨皮質(zhì)廣泛破壞并伴有周圍較大軟組織腫塊，病理性骨折累及關(guān)節(jié)面；軟組織與GCT骨復(fù)發(fā)病變范圍較大的患者[7]。此兩種術(shù)式具有腫瘤細(xì)胞或組織清理徹底、復(fù)發(fā)率低、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在隨訪期間，邊緣切除術(shù)可見2例假體松動(dòng)、5例假體周圍骨折、1例假體斷裂，提示置換的假體帶來的并發(fā)癥較多。我們認(rèn)為其原因可能是：邊緣切除術(shù)中，對(duì)腫瘤周圍組織的切除范圍較大，導(dǎo)致假體固定不穩(wěn)；患者較為年輕，術(shù)后活動(dòng)與膝關(guān)節(jié)負(fù)重較大，同時(shí)假體使用壽命和負(fù)重程度有限，導(dǎo)致斷裂或周圍骨折。因此建議手術(shù)應(yīng)由技術(shù)嫻熟、專業(yè)知識(shí)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

另外，本次研究注意到影響肢體功能的因素有首診原發(fā)/復(fù)發(fā)、Enneking分期、軟組織腫塊及術(shù)式；而術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素只與術(shù)式有關(guān)。故建議在手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤中，應(yīng)根據(jù)不同患者腫瘤的分期分級(jí)、年齡、腫瘤侵襲范圍等因素綜合考慮手術(shù)辦法。

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