楊學(xué)武，邱春梅，楊柳 （荊州市第三人民醫(yī)院，，湖北 荊州 434023）

急救醫(yī)療服務(wù)體系 （EMSS）包括院前急救、院內(nèi)急救及重癥監(jiān)護(hù)室急救 （EICU）三個(gè)部分［1］，如何做好三者之間的無(wú)縫對(duì)接，為搶救病人生命贏得寶貴時(shí)間，需要我們合理、均衡地做好銜接工作。為此，筆者回顧性調(diào)查了荊州市第三人民醫(yī)院2011年至2013年間接120呼救后的出診情況，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，并提出建議，以期為合理配置急救醫(yī)療資源，提高院前急救效率提供理論依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

本研究納入2011年1月至2013年12月接120命令后由醫(yī)院急診科出診的所有院前急救病例，共計(jì)6587人次。

將患者出診登記表、急救病歷、住院病歷等進(jìn)行回顧性分析。評(píng)價(jià)因素包括：①出診情況：包括有效接診人次和無(wú)效接診人次。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)，將有效患者分為內(nèi)科 （心腦血管疾病、各種中毒）、外科（外傷、車禍、高處墜落傷、刀刺傷）、婦科 （即將分娩、出血性休克）、兒科 （高熱驚厥、小兒外傷）及其他五類。②大型搶救情況：指?jìng)麊T達(dá)3人及以上大型事故的搶救。③急救物資使用情況：救護(hù)車上的物品使用，按人次計(jì)算。④快速急性生理評(píng)分 （REMS）：包括血壓、脈搏、呼吸頻率、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS）和經(jīng)皮脈搏氧飽和度 （SPO2）共6個(gè)參數(shù)，每參數(shù)賦值0～6分，總共26分［2］?！?1分病死危險(xiǎn)率為10%，分層為一般危重；16～17分病死危險(xiǎn)率為50%，分層為高度危重；≥24病死危險(xiǎn)率為100%，分層為極度危重。

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出診情況

根據(jù)荊州三醫(yī)急診科提供數(shù)據(jù)，2011年1月至2013年12月荊州三醫(yī)共接到120命令6587人次，其中有效人次4991（75.77%），無(wú)效人次1596（24.23%），三年數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 2011年至2013年120呼救有效出診情況

表2 2011年至2013年間120呼救無(wú)效出診情況

2.2 大型搶救情況

2011年至2013年共接診大型搶救76起301人次，其中車禍傷72起，占94.74%，案例發(fā)生率基本上呈逐年上升趨勢(shì) （見(jiàn)表3）。

表3 2011年至2013年大型搶救情況

2.3 急救物資使用情況

綜合2011年至2013年搶救患者的全部數(shù)據(jù)，分析得出急救物資使用頻率最高的前3位依次為套管針 （99.81%）、心電監(jiān)護(hù) （98.44%）、及給氧 （80.66%）。

2.4 急性生理評(píng)分 （REMS）系數(shù)及危險(xiǎn)性分層

在2011年至2013年間，共搶救極度危險(xiǎn)159人次 （4.28%），高度危險(xiǎn)543人次 （14.60%），一般危險(xiǎn)3016人次 （81.12%），三年數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2011年至2013年急性生理評(píng)分 （REMS）危險(xiǎn)性分層

3 討論

荊州市市委于2004年5月批準(zhǔn)成立荊州市醫(yī)療緊急救援中心，并于2005年10月開(kāi)始運(yùn)行。院前急救系統(tǒng)是否完善及其急救醫(yī)療水平高低是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平的重要標(biāo)志［3－4］。按照國(guó)家 “統(tǒng)一指揮、反應(yīng)靈敏、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效”的工作要求，市醫(yī)療緊急救援中心合理調(diào)度全市資源，日常院前急救工作運(yùn)轉(zhuǎn)有序，重大災(zāi)害事故處理及時(shí)有效，各項(xiàng)指標(biāo)均處于全省急救系統(tǒng)前列。但是，對(duì)于目前荊州市院前急救存在的問(wèn)題是急救站點(diǎn)院前急救流行病學(xué)資料較為缺乏，給本地區(qū)社區(qū)人群如何制定有效的院前急救綜合策略造成困難［5］。通過(guò)對(duì)三醫(yī)急救站2011年至2013年運(yùn)行以來(lái)接120命令出診后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 減少空診現(xiàn)象，提高出診效率

目前，我市120急救中心結(jié)合荊州市中心城區(qū)二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布現(xiàn)狀，共設(shè)置急救分站6個(gè)。其中三級(jí)急救站2個(gè)，二級(jí)急救站4個(gè)，急救站點(diǎn)密集，存在地域劃分重復(fù)，不利于指揮調(diào)度。本院2011年至2013年間無(wú)效出診人次為1596人，比例為24.2%，大大影響了救護(hù)車出診效率。其原因主要有終止命令、中途退車、空診、病人拒絕上車等，除去患者自身原因，空診率居高不下（29.76%）。而有時(shí)候又會(huì)因?yàn)橥ㄓ嵵笓]及調(diào)度的單一性，成批傷員未經(jīng)聯(lián)系直接到達(dá)醫(yī)院急診科，使接診醫(yī)院措手不及，對(duì)此應(yīng)引起高度重視。120在調(diào)度上除堅(jiān)持就近就急原則外，還需綜合考慮各急救站救治能力及尊重病人意愿原則，靈活掌握，科學(xué)合理地調(diào)派救護(hù)車趕赴現(xiàn)場(chǎng)，最大限度減少無(wú)效出診，將急救資源留給真正需要的病患。

3.2 實(shí)現(xiàn)院前急救與入院治療無(wú)縫銜接

無(wú)縫銜接應(yīng)表現(xiàn)在調(diào)度、出車、處置、轉(zhuǎn)接、歸位和待命的各個(gè)環(huán)節(jié)［6］，為避免大型事故中缺少搶救專家造成的時(shí)間真空，在救治過(guò)程中需體現(xiàn)以下幾條原則：①專科優(yōu)先原則，例如有燒傷病人，不論是中心醫(yī)院急救站、一醫(yī)急救站，都應(yīng)將病人全部送往三醫(yī) （燒傷?？疲?；②救治能力原則，即在發(fā)生突發(fā)重大事件時(shí)，所有救護(hù)車首選將危重病人送往三級(jí)急救站。接到大型事故搶救命令后，急診科要及時(shí)通知科室值班人員、總值班，迅速啟動(dòng)緊急預(yù)案，做好人員、藥品及物資的準(zhǔn)備。出診人員對(duì)急救患者進(jìn)行REMS評(píng)分及反饋：REMS分值≥11分，轉(zhuǎn)院前進(jìn)行積極處理，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)相關(guān)器官的監(jiān)測(cè)；REMS分值≥16分，轉(zhuǎn)運(yùn)前給予生命支持或當(dāng)?shù)鼐o急救治，并動(dòng)態(tài)評(píng)估能否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)救治。患者到達(dá)急診科后，應(yīng)急小分隊(duì)人員迅速執(zhí)行任務(wù)，按輕、中、重分別給予救治及正確處理，清點(diǎn)受傷人數(shù)，了解病人詳細(xì)情況，將患者迅速分流。對(duì)危重患者開(kāi)通緊急醫(yī)療綠色通道，實(shí)行先救治，后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。實(shí)施院前－院內(nèi)－ICU一體的無(wú)縫隙急救模式，保證傷者得到最及時(shí)、最合理的救治。

3.3 加強(qiáng)儀器設(shè)備使用及急救技能培訓(xùn)

主要呼救對(duì)象為外科 （外傷、車禍、高處墜落傷、刀刺傷）60.89%、內(nèi)科 （心腦血管疾病、各種中毒）35.34%，搶救病人中物資使用頻率最高的依次為套管針 （99.81%）、心電監(jiān)護(hù) （98.44%）、及給氧 （80.66%）。本研究中REMS≥24的患者所占比例為4.28%，此類患者需要在現(xiàn)場(chǎng)做高級(jí)生命支持，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要采用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)及治療手段以保證患者順利抵達(dá)醫(yī)院。為了適應(yīng)這些搶救的需要，救護(hù)車上要求做到標(biāo)識(shí)醒目、物品定位放置、藥品定數(shù)量管理和儀器定專班負(fù)責(zé)，隨用隨補(bǔ)充、定期消毒、定期維護(hù)保養(yǎng)。一線二線車統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種儀器操作流程齊全規(guī)范，讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員在出診過(guò)程中心里有數(shù)。針對(duì)相關(guān)疾病和設(shè)施建立嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核機(jī)制。每一例大型搶救結(jié)束后，都要作現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高院前急救水平及應(yīng)急能力。真正實(shí)現(xiàn)院前是院內(nèi)的前沿，院內(nèi)是院前搶救治療技術(shù)的有效延續(xù)［7］。

3.4 建立高速公路醫(yī)警聯(lián)合急救系統(tǒng)

隨著經(jīng)濟(jì)和交通事業(yè)的不斷發(fā)展，各種大型交通事故頻繁發(fā)生，往往在短期內(nèi)產(chǎn)生大批傷員，且重傷員多。是否對(duì)大批傷員進(jìn)行準(zhǔn)確快速的檢診和正確傷情評(píng)估，實(shí)施有效的現(xiàn)場(chǎng)處理以及有條不紊的安全護(hù)送，直接影響著傷員的救治成功率［8］。荊州市有急救能力的醫(yī)院主要是市區(qū)的五大公立醫(yī)院，均離各高速路口較遠(yuǎn)。荊州三醫(yī)院急診科一直是荊州市沙市區(qū)東大門的 “守護(hù)神”，毗鄰東方大道等高速路段，周圍工廠林立、人車混流，2011～2013年共收治72起281人次大型車禍傷患者，且呈逐年上升趨勢(shì)。目前荊州市周邊高速路段交通傷的救治主要是110、122、119、高管、120中心與醫(yī)院急救站相互協(xié)調(diào)、配合的模式。該模式主要存在兩點(diǎn)不足之處：一是多中心之間電話聯(lián)系協(xié)調(diào)，影響了出診反應(yīng)速度；二是各急救站均離高速路口較遠(yuǎn)，途中要經(jīng)過(guò)市區(qū)擁堵路段，致到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，不利于傷員救治。建立 “高速公路醫(yī)警聯(lián)合急救系統(tǒng)”，能及時(shí)搶救患者生命，提高高速公路交通傷致殘致死率。在高管大隊(duì)設(shè)立一個(gè)醫(yī)警聯(lián)動(dòng)型急救單元和一個(gè)設(shè)施完善的急救知識(shí)與技能培訓(xùn)基地。由荊州三醫(yī)院急診科派一輛監(jiān)護(hù)搶救型救護(hù)車常駐高速管理大隊(duì)內(nèi)，隨車配專業(yè)急救員及司機(jī)各一名，接警后隨高管事故處理車聯(lián)動(dòng)。在鑼場(chǎng)高速路口附近的鑼場(chǎng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院建立一個(gè)一級(jí)急救站，拉專線與高管、120中心網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。接警后立即出動(dòng)，能有效縮短出診半徑，短時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，提高救治成功率。

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