張闖 田梅 袁小東 全昌斌 喬遠罡 敖國昆 唐發(fā)寬

動態(tài)容積CT對心力衰竭患者左心室靜脈系統(tǒng)的評價

張闖 田梅 袁小東 全昌斌 喬遠罡 敖國昆 唐發(fā)寬

目的 應用320排動態(tài)容積CT對心力衰竭患者的左心室靜脈系統(tǒng)進行評價，以指導心臟再同步治療（CRT）中左心室電極的置入。方法 對在我院應用320排動態(tài)容積CT行冠狀動脈檢查的70例心衰患者，行冠狀靜脈系統(tǒng)重建。其中男性33例，女性37例，平均年齡（58.4±11.5）歲。重點對左室側(cè)靜脈及左室后側(cè)靜脈進行測量及分析。結(jié)果 60例患者可清晰顯示左室側(cè)靜脈和（或）左室后側(cè)靜脈，其中54例患者可觀察到心側(cè)靜脈，55例患者觀察到心后側(cè)靜脈。對比性別發(fā)現(xiàn)，男性心側(cè)靜脈與CS開口距離、可顯示最大長度大于女性（P＜0.05），男性心后側(cè)靜脈開口直徑、血管彎曲度大于女性（P＜0.05）；女性心側(cè)靜脈血管最大彎曲度大于男性（P＜0.05），女性心側(cè)、心后側(cè)靜脈與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角大于男性（P＜0.05）。結(jié)論應用動態(tài)容積CT可以清晰地重建心衰患者左心靜脈系統(tǒng)，為CRT提供術(shù)前指導。

體層攝影術(shù)，X-線計算機；冠狀靜脈；冠狀靜脈竇；心力衰竭；心臟再同步治療

心臟再同步治療（CRT）已成為伴有心室運動不同步的中、重度心力衰竭患者的有效治療手段之一。但仍有30%的患者表現(xiàn)為CRT無應答，其主要原因之一就是左心室電極的放置位置不佳[1,2]。因此，挑選理想靶靜脈對CRT手術(shù)的成敗有著至關(guān)重要的作用。有鑒于此，CRT術(shù)前應詳細評價靶靜脈的直徑及解剖學特征。多層螺旋CT（MDCT）的不斷發(fā)展使無創(chuàng)評估左心室靜脈系統(tǒng)成為可能[3,4]，新近推出的320排動態(tài)容積CT又為此提供了更為有力的手段。本研究旨在探討320排動態(tài)容積CT對心力衰竭患者左心室靜脈系統(tǒng)的評價作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月至2013年12月于我院應用320排動態(tài)容積CT行冠狀動脈檢查的心力衰竭患者70例。所入選患者均符合慢性心力衰竭診斷標準，其中男性33例，女性37例，平均年齡（58.4±11.5）歲，心率波動范圍 42～75 次/min。排除非離子型造影劑過敏，合并心房顫動，頻發(fā)房性早搏、室性早搏者。所有患者檢查前均簽署CT造影知情同意書。

1.2 320排動態(tài)容積CT掃描方法 采用Toshiba320排 CT（Aquilion one動態(tài)容積 CT）在非螺旋模式下動態(tài)容積掃描。患者取仰臥位，獲得自胸廓入口至心臟膈面的屏氣定位像后行心臟平掃，掃描范圍為自氣管隆突下1 cm至心臟膈面。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300～450 mA。增強掃描采用心電門控＋智能對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選定主動脈窗層面至降主動脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)域值為150～200 Hu。掃描范圍及掃描參數(shù)與平掃一致。對比劑流速為4～6 ml/s，根據(jù)體重指數(shù)注射60～70 ml造影劑，隨后以同等流速注入生理鹽水30 ml。

1.3 圖像后處理及評價 于體表心電圖10%～90%的RR間期內(nèi)分別應用容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)對所得影像進行三維重建，重建層厚0.5 mm，間距0.5 mm，采用Basic Vitrea 2軟件進行圖像后處理，選取最佳影像進行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）處理。重點于左室相應的室壁重建側(cè)靜脈和后側(cè)靜脈。對所得靜脈圖像質(zhì)量進行評價：冠狀靜脈血管顯示不清為差，血管顯示連續(xù)但邊緣不規(guī)則為良，血管顯示連續(xù)且邊緣規(guī)則為優(yōu)。由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師及1名心內(nèi)科醫(yī)師共同進行圖像處理及數(shù)據(jù)測量，在VR圖像上觀察左室靜脈系統(tǒng)的走行情況，并應用三維角度測量法測量心側(cè)靜脈及后側(cè)靜脈與冠狀靜脈竇或心大靜脈右心房側(cè)的夾角；利用血管分析法測量冠狀靜脈竇開口面積、直徑及各支血管開口直徑；從冠狀靜脈竇（CS）開口至上述兩支血管可顯示最遠端沿血管中心線測量冠狀靜脈竇開口至二者開口的距離、兩支血管可顯示的最大長度。每項指標測量3次，取其均值作為最終測量值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，320排動態(tài)容積CT能夠清晰完整地對冠狀靜脈系統(tǒng)進行成像，所得圖像質(zhì)量均達到良以上標準（圖1、2）。我們重點研究心側(cè)靜脈及心后側(cè)靜脈的顯示及解剖改變。

2.2 左心室靜脈系統(tǒng)的影像學評價及與性別的關(guān)系

2.2.1 心側(cè)靜脈 所研究患者中有54例可顯示心側(cè)靜脈，男性21例，女性33例。心側(cè)靜脈開口平均直徑為（3.5±0.9）mm，男性（3.4±1.1）mm，女性（3.6±0.5）mm；與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角平均為（113.4±25.2）°，男性（114.3±22.8）°，女性（116.4±24.0）°；開口與 CS 開口距離平均為（40.1±18.7）mm，男性（48.5±23.1）mm，女性（36.0±12.7）mm；最大彎曲角度（138.2±22.4）°，男性（128.4±29.3）°，女性（143.7±12.2）°；可顯示最大長度平均為（57.8±26.1）mm，男性（75.2±26.5）mm，女性（51.9±19.8）mm。男、女性在開口直徑方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但男性心側(cè)靜脈與CS開口距離、可顯示最大長度大于女性（P＜0.05），女性血管最大彎曲度、與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角等大于男性（P＜0.05）。見表1。

表1 男、女性心側(cè)靜脈各項指標比較（±s）

表1 男、女性心側(cè)靜脈各項指標比較（±s）

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2.2 心后側(cè)靜脈 受檢者中有55例可顯示心后側(cè)靜脈，男性20例，女性35例。心后側(cè)靜脈開口平均直徑為（4.2±1.4）mm，男性（4.4±1.4）mm，女性（3.6±1.1）mm；與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角平均為（102.3±24.5）°，男性（89.2±28.7）°，女性（105.6±23.8）°；開口與 CS 開口距離平均為（25.6±11.2）mm，男性（26.7±12.3）mm，女性（28.5±11.9）mm；最大彎曲角度（131.5±15.7）°，男性（137.1±19.7）°，女性（126.4±15.6）°；可顯示最大長度為（62.6±22.5）mm，男性（61.5±23.3）mm，女性（64.2±21.8）mm。男、女性在心后側(cè)靜脈與CS開口距離及可顯示最大長度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），男性心后側(cè)靜脈開口直徑、血管最大彎曲度大于女性（P＜0.05），女性心大靜脈右房側(cè)或CS夾角大于男性（P＜0.05）。見表 2。

表2 男、女性心后側(cè)靜脈各項指標比較（±s）

表2 男、女性心后側(cè)靜脈各項指標比較（±s）

可顯示最大長度（mm）男性 20 4.4±1.4 89.2±28.7 26.7±12.3 137.1±19.7 61.5±23.3女性 35 3.6±1.1 105.6±23.8 28.5±11.9 126.4±15.6 64.2±21.8 t值 2.347 2.280 0.533 2.222 0.431 P值 0.0227 0.0267 0.5962 0.0306 0.6682性別 例數(shù)開口直徑（mm）與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角（°）開口與CS開口距離（mm）最大彎曲角度（°）

3 討論

CT技術(shù)在冠狀動脈的成像方面已相當成熟，可對包括血管變異等情況作出精細評價，指導介入治療[5]。隨著技術(shù)的發(fā)展，其在冠狀靜脈系統(tǒng)成像上的應用同樣取得了良好的效果。既往有研究證實，多層螺旋CT可以獲得與冠狀靜脈逆行造影相似的影像信息[6]，能充分評價CS開口直徑、角度等問題，但都缺乏對左室電極置入的靶靜脈進行詳細的定量分析。

本研究中我們采用的是320排動態(tài)容積CT。該CT具有160 mm寬探測器，能夠?qū)崿F(xiàn)寬探測器平臺下非螺旋單次全器官容積掃描，理論上較螺旋CT對控制心率的要求更低，可避免螺旋CT掃描的弊端[7]。為此，我們采用320排動態(tài)容積CT有針對性地對冠狀靜脈竇、心后側(cè)靜脈和心側(cè)靜脈進行評價，于30%～80%的RR間期分別應用容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)對所得影像進行三維重建。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，91.2%的患者可以在30%～50%的RR間期得到最佳成像效果，與國外相關(guān)研究相仿[8]。

作為術(shù)者，成功置入左室電極的關(guān)鍵還在于能否充分了解靶靜脈的直徑、成角及走行：①直徑：對比目前各公司電極型號，靶靜脈直徑需＞2 mm電極方能置入。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，心側(cè)靜脈開口平均直徑為（3.5±0.9）mm，心后側(cè)靜脈開口平均直徑為（4.2±1.4）mm，顯示的靶靜脈可滿足置入電極的基本要求。②靶靜脈與與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角：心側(cè)靜脈的夾角平均為（113.4±25.2）°，心后側(cè)靜脈的夾角平均為（102.3±24.5）°，二者均以鈍角匯入心大靜脈或CS右房側(cè)。③走行情況：應用CT三維重建技術(shù)我們可以清晰地得到血管的走行情況并對其進行分析。心側(cè)靜脈最大彎曲角度（138.2±22.4）°，心后側(cè)靜脈最大彎曲角度（131.5±15.7）°，二者的走行趨勢相近。對比性別發(fā)現(xiàn)，女性心側(cè)靜脈血管最大彎曲度大于男性（P＜0.05），同時女性心后側(cè)靜脈與心大靜脈右房側(cè)或CS夾角大于男性（P＜0.05）。目前國外相關(guān)臨床試驗證實，女性心衰患者在接受CRT治療后療效較好，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)效果明顯，且心衰再住院率和死亡率較低[9,10]。這樣的結(jié)果與女性心臟靜脈系統(tǒng)的特點是否存在關(guān)系有待我們進一步探討。

通過研究證實，320排動態(tài)容積CT可以為我們更清晰地重建心衰患者的心臟靜脈系統(tǒng)，結(jié)合圖像應用血管分析軟件可對冠狀靜脈竇、左室靜脈系統(tǒng)進行詳細的定量描述，這些都對CRT左室電極的置入有著重要的指導意義。

圖1 應用容積再現(xiàn)技術(shù)三維重建心臟及冠狀靜脈系統(tǒng)，箭頭所指為心后側(cè)靜脈

圖2 應用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）等技術(shù)可清晰顯示冠狀靜脈竇及其分支

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Evaluation of the left ventricular venous system with a dynamic volume computed tomography in patients with heart failure

ZHANG Chuang＊， TIAN Mei， YUAN Xiao-dong， et al.＊Department of Cardiology， 309th Hospital of PLA， Beijing 100091，China

Objective To evaluate the value of dynamic volume computed tomography for depicting the left ventricular（LV） venous system in patients with heart failure in order to facilitate the implantation of LV lead for cardiac resynchronization therapy（CRT）.Methods The dynamic volume CT scans of 70 patients with heart failure ［33 males， age（58.4±11.5）years］ were obtained and analyzed， special attention was paid to the left ventricular venous system（the lateral vein and posterolateral vein）.Results 60 patients， at least one vein was clearly visible in the target area，among them，the lateral vein was visible in 54 patients and the posterolateral vein was in 55 patients.The distance from the lateral vein to the coronary sinus ostium and the length of the lateral vein were larger in male patients.The diameter and tortuoustiy of the posterolateral vein were larger in male patients too.The tortuoustiy of the lateral vein and the angle between the lateral or posterolateral vein and the CS or the great cardiac vein were larger in female.Conclusion The anatomy of the left ventricular venous system can be evaluated using dynamic volume CT.

Tomography，X-ray computed；Coronary veins；Coronary sinus；Heart failure；Cardiac resynchronization therapy

解放軍三〇九醫(yī)院課題（項目編號：2013MS-002）

100091 北京市，解放軍第309醫(yī)院心內(nèi)科（張闖、唐發(fā)寬），放射科（田梅、袁小東、全昌斌、喬遠罡、敖國昆）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.013

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0816－03

2014-06-03）