何滟 黃佐貴 杜國(guó)偉 李厚榮 殷波 李倩 李瀟華 余華

心功能和心率減速力對(duì)急性心肌梗死心力衰竭的預(yù)后研究

何滟 黃佐貴 杜國(guó)偉 李厚榮 殷波 李倩 李瀟華 余華

目的 探討心功能指標(biāo)與心率減速力值對(duì)急性心肌梗死（AMI）心力衰竭患者的預(yù)后價(jià)值。方法 應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖和心臟超聲檢測(cè)100例急性心肌梗死心力衰竭患者和100例非急性心肌梗死患者的心功能指標(biāo)和心率減速力、心率加速力值，并進(jìn)行預(yù)警分析。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈病變：100例AMI心力衰竭患者1支病變30例、2支病變55例、3支病變15例；100例非急性心肌梗死患者1支病變60例、2支病變35例、3支病變5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1年內(nèi)死亡：AMI心力衰竭患者組LVIDD 66.4 mm、LVEF 26.0%、FS 14.4%、DC≥4.5 ms 3 例 （3.00%）；LVIDD 68.2 mm、LVEF 24.6%、FS 12.8%、DC 2.6～4.4 ms 8 例（8.00%）；LVIDD 69.8 mm、LVEF 22.8%、FS 11.4%、DC≤2.5 ms 15 例（15.00%），P＜0.05；非急性心肌梗死患者組 LVIDD 47.0 mm、LVEF 50.4%、FS 26.8%、DC 2.6～4.4 ms 2例（2.00%）；LVIDD 47.2 mm、LVEF 48.8%、FS 24.6%、DC 2.6 ms 3例 （3.00%），P＜0.05。 AMI心力衰竭患者組 LVIDD 68.2 mm、LVEF 24.6%、FS 12.8%、AC≤-8.0 ms 2 例 （2.00%）；LVIDD 69.8 mm、LVEF 22.8%、FS 11.4%、AC≤-7.0 ms 3 例（3.00%），P＜0.05； 非急性心肌梗死患者組 LVIDD 47.2 mm、LVEF 48.8%、FS 24.6%、AC≤-7.0ms 1例（1.00%），余均無(wú)死亡病例。AMI心力衰竭患者組與非急性心肌梗死患者組比較，P＜0.05。結(jié)論 心功能指標(biāo)結(jié)合心率減速力值能定量分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，對(duì)急性心肌梗死猝死高危人群篩選與預(yù)警有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

急性心肌梗死；心力衰竭；心功能測(cè)量；心率減速力；猝死

超聲心動(dòng)圖可估測(cè)心臟收縮功能［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］，其值＞50%為正常，≤40%為收縮期心力衰竭。交感神經(jīng)是心臟加速神經(jīng)，其興奮性增加或張力增高時(shí)心率增快，心率加速力（acceleration capacity of heart rate，AC）增強(qiáng)；迷走神經(jīng)是心臟減速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率減慢，心率減速力（deceleration capacity of heart rate，DC）增強(qiáng)。DC 檢測(cè)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新的無(wú)創(chuàng)心電檢測(cè)技術(shù)[1]。本研究通過(guò)24 h心率整體趨向性分析的心率減速力值和心臟超聲測(cè)定的心功能指標(biāo)，對(duì)100例急性心肌梗死（aute myocardial infarction，AMI）患者和 100 例非 AMI患者（對(duì)照組）進(jìn)行預(yù)后觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000-2013年以來(lái)本院確診的冠心病患者200例，其中AMI心力衰竭患者100例（AMI組），男性 70例，女性 30例，年齡 56～84（66.8±17.2）歲；非 AMI患者100例（非 AMI組），男性 66例，女性 34 例，年齡 56～78（58.4±19.6）歲。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG），冠脈狹窄≥50%。所有被觀察者均取得本人或家屬的同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法 采用GE-VividE9型彩色超聲檢測(cè)儀檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（FS）指標(biāo)。

1.2.2 CAG檢測(cè) 冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%定為冠心病[2-13]。

1.2.3 DC 的檢測(cè)方法[1,3,14]AMI組在1周內(nèi)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，非AMI組隨機(jī)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。將心電圖記錄資料在DC程序處理，具體步驟為：①將24 h動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，隨后將每一個(gè)竇性心動(dòng)周期的RR值與前一心動(dòng)周期進(jìn)行比較，確定該心動(dòng)周期屬于心率減速周期或心率加速周期，比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者，稱(chēng)為減速周期，相反，比前一個(gè)心動(dòng)周期短者為加速周期。②以每一個(gè)減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為心率段的中心，依次取其兩側(cè)的15個(gè)心動(dòng)周期組成一個(gè)心率段，進(jìn)行不同心率段的有序排列。③經(jīng)相位整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值X（i），將對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均（phase rectified signal averaging，PRSA）。X（0）：所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；X（1）：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X（-1）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X（-2）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第2個(gè)所有心動(dòng)周期的平均值。分別計(jì)算 X（0）、X（1）、X（-1）、X（-2）的平均值，再將結(jié)果代入公式：DC（ms）=［X（0）+X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，計(jì)算出DC 值。并用同樣的方法計(jì)算心率加速力（AC）：AC（ms）=［X（0）+X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，為負(fù)值。④DC 值結(jié)果臨床意義的判定：DC值≤4.5 ms被認(rèn)為異常，提示迷走神經(jīng)興奮性過(guò)低。DC值＞4.5 ms為低危值；DC值2.6～4.4 ms為中危值；DC值＜2.5 ms為高危值。AC值≤-7.0 ms為危險(xiǎn)性較??；AC值-7.1～-8.0 ms為危險(xiǎn)性很??；AC值≤-10.0 ms為無(wú)危險(xiǎn)性。隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基礎(chǔ)臨床資料 AMI組與非AMI組的基本臨床資料比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變比較 AMI組和非AMI組的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩 組 LVIDD、LVEF、FS、DC、AC 值 比 較AMI心力衰竭患者組和非AMI患者組的LVIDD、LVEF、FS、DC、AC 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較（例）

2.4 AMI組和非 AMI組的 LVEF、DC、AC值 1年內(nèi)死亡率比較 AMI組組內(nèi)LVEF、DC、AC值的范圍與1年內(nèi)死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非AMI組的各值中無(wú)死亡病例，無(wú)可比性。見(jiàn)表4。

表4 中顯示，100例AMI心力衰竭患者中LVEF值50.04%者1年死亡率為2%，LVEF值24.64%者死亡率為8.00%，DC值≥4.5 ms死亡率為 3.00%，DC值 2.6～4.4 ms死亡率為 8.00%，DC值≤2.5 ms死亡率為15.00%。LVEF值50.04%的患者死亡率與LVEF值24.64%者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DC值≥4.5 ms的患者死亡率與DC值2.6～4.4 ms和≤2.5 ms者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非AMI組左室射血分?jǐn)?shù)值和心率減速力各值無(wú)死亡病例。AC≤-7.0 ms除AMI心力衰竭組1年死亡率為2.00%外，余均無(wú)死亡。

3 討論

心力衰竭分為慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）。前者是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。引起CHF的基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成以往以風(fēng)濕性心臟病為主，而近年來(lái)高血壓、冠心病明顯上升。后者是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰竭主要為大塊肺梗塞引起。臨床上急性左心衰較為常見(jiàn)，是以肺水腫或心源性休克為主的急危重癥。其病因與冠心病有關(guān)的有急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。主要生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。

表1 兩組的基礎(chǔ)臨床資料（±s）

表1 兩組的基礎(chǔ)臨床資料（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

糖尿病（例）AMI組 100 66.8±17.2 30.00 27.2±4.5 100 100 66 52 45非 AMI組 100 58.4±19.6 34.00 26.8±4.6 0 64 57 25 34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05組別 例數(shù) 年齡（歲）女性（%）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）心肌梗死（例）心絞痛史（例）吸煙（例）高血壓（例）LDL-C（mmoL/L）AMI組 138±20 84±18 76±12 1896±1134 214±138 8.2±10.0 4.8±1.6 0.78±0.12 8.44±2.30非 AMI組 134±18 78±16 70±10 37±11 5.1±2.2 7.6±10.2 4.7±1.5 0.76±0.10 8.30±2.26 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）CK峰值（U/L）CK-MB峰值（U/L）TC（mmol/L）TG（mmoL/L）HDL-C（mmoL/L）

表3 兩組的LVIDD、LVEF、FS、DC、AC值的比較［例數(shù)及百分率（%）］

表4 兩組LVEF、DC值和AC值與1年內(nèi)死亡率比較［例數(shù)及百分率（%）］

但是導(dǎo)致心功能減弱的往往不是一個(gè)病因，而有多種神經(jīng)體液因子的參與，幾乎所有的心血管疾病發(fā)展到終末都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。引起心力衰竭的主要原因：①急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無(wú)力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗死等。②急起的機(jī)械性阻塞引起壓力負(fù)荷加重，排血受阻，如嚴(yán)重的瓣膜狹窄心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)血栓或黏液瘤嵌頓、動(dòng)脈總干或大分支栓塞。③急起的心臟容量負(fù)荷加重，如急性心肌梗死等。④?chē)?yán)重的室性心律失常等。

心力衰竭收縮功能障礙的主要指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)下降＜40%。成年人心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。90%心力衰竭的原因歸之于冠心病和高血壓，尤其是急性心肌梗死。

DC值測(cè)試機(jī)制為[1,2]：①自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的特點(diǎn)是迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同作用支配心臟，二者分別從相反方向調(diào)節(jié)心肌以滿(mǎn)足和適應(yīng)機(jī)體需要。心臟自主神經(jīng)雙重支配作用的強(qiáng)度不對(duì)等，其本質(zhì)是迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降的結(jié)果。②對(duì)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用可定量分析。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者多在靜息或在夜間心率減慢，因夜間迷走神經(jīng)強(qiáng)力增加，冠狀動(dòng)脈強(qiáng)力增加，處于收縮狀態(tài)，血流減慢使冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降而引發(fā)缺血。心率快慢與缺血程度呈正相關(guān)，心率越快心肌缺血越嚴(yán)重。本研究 AMI心力衰竭組的 LVIDD值越高，LVEF、FS、DC 值越低越呈高危值。LVIDD、LVEF、FS、DC 值檢測(cè)無(wú)需在心律失常條件下進(jìn)行。本研究對(duì)100例AMI心力衰竭患者和100例非AMI患者組采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的心功能指標(biāo)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖的心率整體趨向性分析檢測(cè)心率減速力值的結(jié)果顯示，較高的LVIDD值和較低的LVEF、FS、DC值是心肌梗死患者猝死的較強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，AMI心力衰竭患者 LVIDD 值越高，LVEF、FS、DC值越低越呈高危值，預(yù)后越差。

超聲測(cè)量心臟的功能指標(biāo)為無(wú)創(chuàng)可重復(fù)檢查，結(jié)果可靠，能反映心臟的收縮或舒張功能情況，可評(píng)估其預(yù)后。DC檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：①方法簡(jiǎn)便易行；②定量分析；③結(jié)果可靠；④敏感性高（80%）；⑤特異性強(qiáng)，DC為低危值時(shí)，死亡率低，高危值時(shí)，病死率較高；⑥真陰性率高，假陽(yáng)性率低。DC測(cè)定能定量、單獨(dú)分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，對(duì)猝死高危人群篩選與預(yù)警具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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The prognostic research of heart function and heart rate deceleration capacity to acute myocardial infarction patients with heart failure

HE Yan， HUANG Zuo-gui， DU Guo-wei， et al.Department of Ultrasound， the Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

HE Yan，E-mail:heyan33333@163.com

Objective To analyze the prognostic of heart function and heart rate deceleration capacity value to acute myocardial infarction patients with heart failure.Methods The ultrasound heart function test and 24 hour dynamic electrocardiogram recording were measured in 100 patients with aute myocardial infarction and heart failure（aute myocardial infarction heart failure group） ， and the 100 patients with heart function（no aute myocardial infarction group）， deceleration capacity of heart rate value and accleartion capacity of heart rate value were analyzed.Results The coronary artery lesion in aute myocardial infarction group patients was 30 patients with one branch lesion， 55 patients with two branch lesions， 15 patients with three branch lesions； in no aute myocardial infarction group there was 60 patients with one branch lesion， 35 patients with two branch lesions， 5 patients with three branch lesions， there weresignificantly differenc between two groups（P＜0.05）.The one-year fatality in aute myocardial infarction heart failure patients group LVIDD 66.4 mm，LVEF 26.0%，F(xiàn)S 14.4%，DC≥4.5 ms 3 patients was 3.00%；LVIDD 68.2 mm，LVEF 22.8%，F(xiàn)S 12.8%，DC 2.6-4.4 ms 8 patients was 8.00%，LVIDD69.8 mm，LVEF 22.8%，F(xiàn)S 11.4%，DC≤2.5 ms 15 patients was 15.00%，P＜0.05.The one-year fatality 100 patients no aute myocardial infarction group patients LVIDD 47.0 mm，LVEF 50.4%，F(xiàn)S 26.8%，DC 2.6-4.4 ms 2 patients was 2.00%，LVIDD 47.2 mm，LVEF 48.8%，F(xiàn)S 24.6%，DC 2.6 ms 3 patients was 3.00%，P＜0.05.Aute myocardial infarction heart failure patients group LVIDD 68.2 mm，LVEF 24.6%，F(xiàn)S 12.8%，AC≤-8.0 ms 2 patients was 2.00%，LVIDD 69.8 mm，LVEF 22.8%，F(xiàn)S 11.4%，AC≤-7.0 ms 3 patients was 3.00%，which showed significant differences（P＜0.05）.Conclusion The heart function test target and the deceleration capacity of heart rate value can be used to quantitate，analyze and determine the intensity of Vagus nerve effect.It has practical value in prewarning and screening the high-riski aute myocardial infarction patients with heart failur.

Aute myocardial infarction； Heart failure； Heart function； Heart rate deceleration capacity；Sudden death

404000 重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院超聲科

何滟，E-mail:heyan33333@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.020

R542.2+2

A

1672-5301（2014）09-0841－04

2014-03-27）