林俊榮 李芬蘭 翁偉建 梁世妙 黃遠(yuǎn)生

隨著生活壓力的提高，以及受居住環(huán)境及飲食的影響，甲狀腺疾患的發(fā)生率逐漸上升，所以甲狀腺切除術(shù)的患者也隨之增多。而喉返神經(jīng)損傷屬于甲狀腺術(shù)后最為普遍的并發(fā)癥之一。喉返神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性也是我們不能忽略的，嚴(yán)重者可因呼吸困難窒息死亡[1]。目前國內(nèi)報(bào)道甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷率大約在0.3%～9.4%之間[2]。采用何種手術(shù)方式能有效避免喉返神經(jīng)損傷仍是甲狀腺外科面臨選擇的難題。本文通過對(duì)我院欲行甲狀腺切除術(shù)的106例患者進(jìn)行不同甲狀腺切除術(shù)的觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例均為2010年3月～2013年3月在我院住院的106例患者，均欲行甲狀腺切除術(shù)治療。所有患者均具有甲狀腺切除術(shù)指征，無禁忌證。按隨機(jī)分組方法，分為治療組 (術(shù)中喉返神經(jīng)顯露組)52例，對(duì)照組（術(shù)中露喉返神經(jīng)未顯露組）54例。其中治療組男24例，女28例，年齡17～69歲，平均年齡(45.1±6.4)歲，平均體質(zhì)量為(53.2±4.68)kg；對(duì)照組中男26例，女29例，年齡19～68歲，平均年齡(44.9±5.6)歲，平均體質(zhì)量為(52.9±5.47)kg。2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均予氣管插管并全身麻醉后進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 運(yùn)用傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法，在不顯露喉返神經(jīng)的情況下完成甲狀腺切除。

1.2.2 觀察組 常規(guī)對(duì)甲狀腺懸韌帶進(jìn)行處理，結(jié)扎相關(guān)動(dòng)靜脈，找出喉返神經(jīng)危險(xiǎn)三角區(qū)，然后甲狀腺后包膜進(jìn)行分離并把甲狀腺下動(dòng)脈切斷。在該范圍尋得喉返神經(jīng)，向上直到入喉，向下到甲狀腺的下極，通過避開了喉返神經(jīng)后進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）喉返神經(jīng)損傷：即術(shù)后患者存在聲嘶、發(fā)音困難或者呼吸困難，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹者；（2）隨訪半年后，進(jìn)行喉鏡復(fù)查，聲帶位置及活動(dòng)恢復(fù)者，屬于暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷；假設(shè)聲帶位置及活動(dòng)未恢復(fù)，屬于喉返神經(jīng)永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料都以率或構(gòu)成比來表示，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)計(jì)量資料結(jié)果用“±s”表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中的情況比較見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比

由表1可知，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（96.3±11.25）min，而治療組為（112.0±12.87）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示顯露喉返神經(jīng)組耗費(fèi)時(shí)間較未顯露組時(shí)間長。而2組患者在手中病灶的清除率均達(dá)百分之百，無差異性。

2.2 2組患者術(shù)后隨訪，其并發(fā)癥情況比較

表2 2組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥情況對(duì)比

由上表2可知，隨訪半年后，治療組中有6例喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷，無永久性損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%；而對(duì)照組中有10例喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷，5例永久性損傷，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)27.8%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示顯露喉返神經(jīng)組預(yù)后效果較未顯露組好。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷一直是外科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)后醫(yī)患糾紛的矛盾點(diǎn)。由于很多時(shí)候，甲狀腺切除術(shù)過程中，術(shù)者常常忽略了對(duì)喉返神經(jīng)認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致患者神經(jīng)被縫扎和(或)切斷的情況很多。喉返神經(jīng)損傷后給患者生活、精神、經(jīng)濟(jì)等方面帶來的負(fù)擔(dān)過大，重者直接危及生命。近年來，關(guān)于在甲狀腺切除術(shù)過程中引起的喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道越來越多。所以醫(yī)者必須對(duì)喉返神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)充分了解，并從中摸索出較佳的甲狀腺切除方式。

在甲狀腺手術(shù)中，一定要樹立甲狀腺無“小”手術(shù)的思想，再根據(jù)術(shù)中具體情況決定如何保護(hù)喉返神經(jīng)，從而減輕患者痛苦，提高臨床療效[4]。雖然到目前為止在甲狀腺切除術(shù)中是否暴露喉返神經(jīng)仍存爭議。但本研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)在甲狀腺切除術(shù)中主動(dòng)暴露喉返神經(jīng)可降低喉返神經(jīng)的損傷率，并且有利于預(yù)后。所以為了減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率，提高臨床療效，在甲狀腺切除術(shù)中主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)是行之有效的方法，值得臨床提倡及繼續(xù)深入研究。

[1]丁波.顯露保護(hù)喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)93例觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(4):75.

[2]高下,趙德安,黃維國,等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000(14):315-316.

[3]巫水周,袁國偉,朱才雄,等.顯露與未顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)效果及并發(fā)癥的對(duì)比分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(5):511-512.

[4]周林秋,虞立平,顧軍.甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26(3):334-336.