胡 偉，安禮俊，李金玉，張志捷

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科 223300）

全麻拔管期的主要不良反應(yīng)為血壓增高、心率增快，血壓急劇升高增加了圍術(shù)期心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)氣道刺激重，拔管期心血管反應(yīng)尤為嚴(yán)重，如何有效抑制拔管期的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)一直為臨床關(guān)注。本研究旨在觀察復(fù)方利多卡因乳膏涂布?xì)夤軐?dǎo)管抑制雙腔氣管插管全麻手術(shù)拔管期心血管反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年胸外科雙腔氣管插管全麻手術(shù)患者40例，其中肺葉切除手術(shù)28例，縱隔腫瘤手術(shù)4例，單側(cè)氣胸手術(shù)8例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡47～71歲，體質(zhì)量46～77kg。數(shù)字隨機(jī)表法分為復(fù)方利多卡因乳膏組（L組）和對(duì)照組（C組），每組20例。所有患者術(shù)前肺功能檢查無明顯呼吸功能障礙。有酰胺類藥物過敏史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血壓、心功能不全、肝腎功能不全、近期有呼吸道感染病史、氣管支氣管結(jié)構(gòu)異常或經(jīng)口明視評(píng)估氣管插管困難者排除出本研究。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度、心電圖。局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。面罩吸純氧3min后靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚1 mg，地塞米松10mg、咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、依托咪酯0.30 mg／kg、芬太尼8μg／kg、維庫溴銨0.20mg／kg順次靜注行麻醉誘導(dǎo)。選擇合適型號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管（Fr35～Fr39）行氣管插管，L組使用5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，批號(hào)：20110112）5g均勻涂布于氣管導(dǎo)管前端及雙套囊表面，C組于相同位置涂布等量凡士林。纖維支氣管鏡檢查氣管導(dǎo)管在位良好，聽診雙肺隔離良好，單肺通氣通暢，氣道壓合適。接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中按需行單肺通氣，靜脈泵注丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨維持合適麻醉深度。術(shù)中單肺通氣維持SpO2＞95%，必要時(shí)行間歇雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注麻醉藥，肺復(fù)張后帶管送入麻醉復(fù)蘇室。所有患者自主呼吸頻率大于每分鐘12次，潮氣量大于300mL，意識(shí)恢復(fù)（呼之可睜眼）后由同一名不知分組情況的麻醉醫(yī)生行氣管拔管?；颊咭庾R(shí)清醒，自主吸空氣可維持SpO2＞92%后送回病房。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)中失血量及術(shù)中補(bǔ)液量的比較（n＝20s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)中失血量及術(shù)中補(bǔ)液量的比較（n＝20s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 芬太尼用量（μg） 術(shù)中失血量（mL） 術(shù)中補(bǔ)液總量（mL）L組 109.3±13.2 131.2±17.6 815±39 207±54 1 680±330 C組 111.6±20.5 135.8±20.1 791±47 223±66 1 760±420

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR的比較（n＝20±s）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR的比較（n＝20±s）

＊：P＜0.05，與L組比較。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 SBP（mm Hg） L組115.7±20.2 128.3±11.4 139.2±9.4 132.9±14.8 C組 112.5±21.9 147.3±10.5＊ 165.2±15.5＊ 153.5±17.1＊DBP（mm Hg） L組 78.3±7.9 82.5±9.6 88.1±10.3 85.9±8.8 C組 76.5±8.1 97.5±7.4＊ 104.2±12.8＊ 98.9±9.9＊HR（次／分） L組 71.8±8.3 83.5±9.6 89.7±13.5 80.1±11.1 C組 74.3±10.1 96.3±10.3＊ 108.7±18.9＊ 93.6±16.4＊

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量（含晶體、膠體、血液制品）和麻醉前（T1）、拔管前2min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后2min（T4）時(shí)點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)結(jié)束均可順利拔管，所有記錄數(shù)據(jù)均為有效數(shù)據(jù)。兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。L組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR低于C組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

全麻拔管期間麻醉減淺，患者痛覺逐漸恢復(fù)，氣管導(dǎo)管刺激氣管黏膜導(dǎo)致心血管應(yīng)激反應(yīng)增高，表現(xiàn)為患者血壓急劇升高、HR加快［1］。雙腔氣管導(dǎo)管管體長(zhǎng)、與氣管黏膜接觸面積大、管體較粗、質(zhì)地較硬、插拔管行程長(zhǎng)等特點(diǎn)導(dǎo)致插管及拔管期對(duì)氣道的刺激遠(yuǎn)高于普通氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管前端直接壓迫及摩擦氣管隆突，因此拔管期更易引起心血管劇烈反應(yīng)［2］。

如何避免雙腔氣管拔管過程中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)一直被臨床關(guān)注。臨床上常用的方法包括：（1）利多卡因噴霧或靜脈注射，其缺點(diǎn)是藥物難以作用到氣管中部及深部，效果不夠確切［3－4］。（2）拔管期使用烏拉地爾、艾司洛爾等心血管抑制藥物，其缺點(diǎn)是需提前用藥，用藥的時(shí)機(jī)及用量難以準(zhǔn)確把握，易造成循環(huán)波動(dòng)加?。?］。（3）在維持較深麻醉下拔管，其缺點(diǎn)是易引起拔管后呼吸抑制導(dǎo)致通氣不足、缺氧、CO2蓄積等不良反應(yīng)，反而增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［6－9］。

復(fù)方利多卡因乳膏為皮膚黏膜表面麻醉復(fù)合制劑，1g制劑分別含利多卡因、丙胺卡因25mg。利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類局麻藥，通過阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓門控性Na通道阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生局麻作用，對(duì)黏膜幾乎無刺激性、并且無血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，安全性高［10］。作用于黏膜時(shí)利多卡因起效時(shí)間為3～5min，持續(xù)時(shí)間為60～75min，而丙胺卡因起效較慢，但作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)4h，遠(yuǎn)大于本研究平均手術(shù)時(shí)間，因此可保證拔管期仍然具備充分的局麻作用。復(fù)方利多卡因乳膏是低溶性油水混合物，涂布于氣管導(dǎo)管表面具有良好的黏附性，可確保覆蓋與氣管導(dǎo)管接觸的氣管黏膜。近年來臨床有報(bào)道應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏在抑制全麻插管期及拔管期心血管反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面有一定的效果［11－12］。

本研究結(jié)果顯示L組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR均顯著低于C組，表明術(shù)前雙腔氣管導(dǎo)管涂布5g利多卡因乳膏可以有效地降低拔管期患者SBP、DBP和HR，尤其拔管期血壓及HR峰值（往往出現(xiàn)于拔管即刻）的顯著降低對(duì)于避免拔管期心腦血管意外的發(fā)生有重要的臨床意義。T2時(shí)點(diǎn)L組SBP、DBP、HR低于C組表明利多卡因乳膏可以提高靜息狀態(tài)下氣道對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性。利多卡因乳膏抑制拔管期心血管反應(yīng)作用主要通過丙胺卡因的局部黏膜麻醉作用抑制氣管黏膜對(duì)導(dǎo)管刺激引起的交感神經(jīng)興奮，發(fā)揮穩(wěn)定循環(huán)的作用。氣管隆突黏膜表面分布有豐富的交感神經(jīng)末梢，利多卡因乳膏作用于氣管隆突抑制其應(yīng)激反應(yīng)也是有效降低拔管期循環(huán)波動(dòng)的重要因素。

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