貢冰峰等

[摘要] 根據(jù)平時(shí)工作的積累，分析多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診發(fā)揮的積極作用和存在的突出問題，提出為提高醫(yī)療質(zhì)量，科主任應(yīng)確實(shí)負(fù)起全科的醫(yī)療管理責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員需提高與患者或家屬的溝通能力，確實(shí)提高多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診內(nèi)涵質(zhì)量，規(guī)范書寫多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄，按普通急會(huì)診的時(shí)限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。認(rèn)為，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科會(huì)診；制度；實(shí)踐；探討

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0154-03

[Abstract] According to the usual accumulation of work，analyzes the positive effect and existing problems of multidisciplinary consultation.To improve the quality of medical treatment，the directors of department should really take full responsibility of medical management，medical staff should improve the ability of communication with patients or their family members，indeed improve the connotation quality of multidisciplinary consultation，standard writing multidisciplinary consultation records，the organization of emergency multidisciplinary consultation by ordinary urgent consultation time limit.Think，multidisciplinary consultation will play an increasingly important role to improve quality of care and ensure medical safety.

[Key words] Multidisciplinary consultation；System；Practice；Discussion

會(huì)診制度是主要的醫(yī)療核心制度，會(huì)診質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科同時(shí)參與的會(huì)診為多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)疑難危重病例往往需要多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診來(lái)制訂相應(yīng)的診斷和治療方案。本院2009年8月～2014年5月共組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診580余次，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療隱患發(fā)揮了重要作用。

1 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的做法

1.1 會(huì)診申請(qǐng)

在提出多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診前，患者所在科室首先組織全科進(jìn)行病例討論，重點(diǎn)在診斷、治療和預(yù)后方面認(rèn)真進(jìn)行討論，明確是否需要多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。確需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的病例，首先由所在醫(yī)療小組提出申請(qǐng)，所在科室科主任簽發(fā)會(huì)診申請(qǐng)單并將會(huì)診申請(qǐng)單送達(dá)醫(yī)務(wù)處。

1.2 會(huì)診組織

醫(yī)務(wù)處根據(jù)病情，統(tǒng)一安排會(huì)診時(shí)間和參加會(huì)診的專家，會(huì)診專家為所在學(xué)科高年資副高以上專業(yè)技術(shù)骨干，包括影像科室、臨床藥學(xué)專家，特殊情況可請(qǐng)?jiān)和鈱＜乙煌瑫?huì)診，醫(yī)務(wù)處派管理專家全程參與會(huì)診。

1.3 會(huì)診過程

首先，由分管床位的高年資主治醫(yī)師以上人員匯報(bào)病史，杜絕研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師匯報(bào)病史，病史匯報(bào)要?dú)w納出病史特點(diǎn)、病情演變過程、目前病情以及需會(huì)診解決的問題；其次，各位專家和醫(yī)務(wù)處管理專家在進(jìn)行必要的病史追問和查體后依次發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。

1.4 會(huì)診后跟蹤

會(huì)診后醫(yī)務(wù)處通過電子病歷等醫(yī)院信息系統(tǒng)跟蹤會(huì)診記錄書寫、會(huì)診意見執(zhí)行等情況，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給科室并督促整改。

2 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診發(fā)揮的積極作用

2.1 有利于疑難危重病例的正確診斷和治療

醫(yī)生的專業(yè)局限性以及醫(yī)生臨床思維的局限性是發(fā)生誤診誤治的兩大主要原因[2]，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診集中了多位跨學(xué)科專家的意見，可以最大限度地避免專業(yè)局限性和臨床思維的局限性，使診斷和治療盡量符合疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，提高了醫(yī)療質(zhì)量。本院影像科專家參加會(huì)診，使得臨床和醫(yī)技科室良性互動(dòng)，特別是對(duì)腫瘤患者分期的判斷，有利于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷。影像科專家現(xiàn)場(chǎng)讀片，及時(shí)修正影像診斷，對(duì)提高影像科的診斷水平以及參與會(huì)診人員的讀片能力均起到了較好的促進(jìn)作用。典型病例：經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，相關(guān)專家群策群力，選擇最佳手術(shù)方案，圍術(shù)期精心組織，充分準(zhǔn)備，使87歲高齡胰腺炎、膽結(jié)石、腦梗死合并阿爾茨海默病患者痊愈出院。

2.2 有利于合理用藥和規(guī)范專科治療

目前全球超過五成的藥品處方不合理，一半患者未能正確合理地服用藥物，這不僅嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源，危害患者健康，更導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任[3]，臨床藥師參與會(huì)診，有利于指導(dǎo)臨床合理用藥，特別是抗生素的合理應(yīng)用。本院為綜合性三甲醫(yī)院，?？漆t(yī)院專家一同參加會(huì)診，使得本院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診更趨完善。典型病例：男性，57歲，為乙型肝炎后肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血、精神分裂癥、慢性腎功能不全患者?；颊卟∏閺?fù)雜，對(duì)肝病科和精神科問題，請(qǐng)鎮(zhèn)江市第三人民院（傳染病醫(yī)院）和鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心專家一起參加本院組織的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，進(jìn)一步完善了該病例的診斷和治療措施，?？浦委煾右?guī)范合理。

2.3 有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系endprint

在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，面對(duì)疑難危重病例，特別是當(dāng)療效不佳時(shí)，當(dāng)事醫(yī)師往往顧慮較多，不能放手開展工作。在會(huì)診結(jié)束時(shí)職能部門人員一起參與醫(yī)患溝通，取得患者和家屬的理解和支持，醫(yī)患雙方共同努力，爭(zhēng)取最佳的醫(yī)療效果，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。典型病例：經(jīng)過七次多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，本院成功救治死亡率極高的剖宮產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞的產(chǎn)婦，現(xiàn)母子平安，醫(yī)患關(guān)系和諧。

3 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的突出問題

3.1 科室重視程度不夠，會(huì)診準(zhǔn)備不充分

工作繁忙是準(zhǔn)備不充分的主要借口，住院患者多的科室，往往疑難危重的病例相對(duì)多，如本院的普外科、骨科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、綜合ICU等科室，認(rèn)為科室管理不到位是主要原因。特別是部分科主任有自己的醫(yī)療小組，他們忙于本小組的醫(yī)療工作，對(duì)本科室其他醫(yī)療小組的醫(yī)療情況了解較少；少數(shù)科主任業(yè)務(wù)水平不能服眾或管理水平有待提高，科室醫(yī)療小組自成一體，遇到難以處理的疑難危重病例也不向科主任匯報(bào)；少數(shù)醫(yī)療小組組長(zhǎng)甚至為了所謂的“面子問題”刻意隱瞞病情，在出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥或不良療效且醫(yī)療小組實(shí)在處理不了時(shí)才不得不請(qǐng)求科室和醫(yī)院的會(huì)診。這些問題往往使得疑難危重病例在科室內(nèi)未進(jìn)行認(rèn)真討論的情況下，由床位醫(yī)師寫一個(gè)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)單，匆匆請(qǐng)科主任簽名后直接送醫(yī)務(wù)處，影響了會(huì)診質(zhì)量。

3.2 會(huì)診流于形式，內(nèi)涵質(zhì)量不高

有部分病例診斷明確，治療手段有限，預(yù)后不佳，科室申請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的目的主要是需要多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診這一形式，以減輕醫(yī)療小組和科室的壓力；部分病例病情不復(fù)雜，但牽涉的科室較多，為圖方便請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診；有些病例在治療期間患方已經(jīng)表達(dá)了不滿情緒，有發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患，科室在形式上完善診斷治療過程，為化解醫(yī)患矛盾和日后處理醫(yī)療糾紛創(chuàng)造條件。這些會(huì)診在一定程度上浪費(fèi)了有限的專家資源，會(huì)診內(nèi)涵質(zhì)量也不高。

3.3 會(huì)診記錄書寫不規(guī)范

原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]11號(hào)）對(duì)醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄書寫未作規(guī)定，《江蘇省病歷書寫基本規(guī)范》則較為籠統(tǒng)[4]。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄主要存在書寫格式不統(tǒng)一、書寫項(xiàng)目和內(nèi)容不完整、書寫和主持人審簽不及時(shí)、會(huì)診內(nèi)涵質(zhì)量不高等缺陷。少部分科室對(duì)會(huì)診的重要性認(rèn)識(shí)不足，甚至在會(huì)診以后未書寫多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

4 落實(shí)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度的建議

4.1 科主任應(yīng)確實(shí)負(fù)起全科的醫(yī)療管理責(zé)任

醫(yī)院實(shí)行的是院科二級(jí)負(fù)責(zé)制，科主任必須統(tǒng)籌全科的醫(yī)療管理工作，不應(yīng)該局限在具體的醫(yī)療小組內(nèi)，應(yīng)將工作重點(diǎn)放在疑難危重病例的診斷與治療上，了解每一位疑難危重病例的病情，在科室充分討論的前提下根據(jù)病情及時(shí)提出多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

4.2 醫(yī)務(wù)人員需提高與患者或家屬的溝通能力

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，與患者交心，使他們了解在科技發(fā)達(dá)的當(dāng)下，醫(yī)療技術(shù)并不能包治百病，真正理解“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這句名言的深刻含義，力爭(zhēng)使有關(guān)問題在科內(nèi)得到妥善解決，減少不必要的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

4.3 確實(shí)提高多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診內(nèi)涵質(zhì)量

科室在會(huì)診前對(duì)病例進(jìn)行充分討論，一些亞?？茊栴}和少見問題事先與相關(guān)專家溝通是提高多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診內(nèi)涵質(zhì)量的前提。現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診時(shí)參加多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的專家在聽取病情回報(bào)后必須到床邊進(jìn)行必要的病史追問和查體，避免只聽匯報(bào)和查看病歷及相關(guān)資料后就發(fā)言。專家發(fā)言除了依據(jù)專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感，為了患者的健康而敢于承擔(dān)責(zé)任。職能部門應(yīng)派出業(yè)務(wù)和管理能力強(qiáng)，有一定資歷，并和臨床醫(yī)技科室溝通良好的管理專家參加會(huì)診，職能部門結(jié)合具體病例重點(diǎn)在核心制度的落實(shí)和科室間團(tuán)結(jié)協(xié)作方面發(fā)言。科（副）主任要不斷提高自身的業(yè)務(wù)和管理水平，在主持多科會(huì)診的過程中，不斷提高自己處理復(fù)雜問題的能力。

4.4 規(guī)范書寫多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄

需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的疑難危重病例是發(fā)生醫(yī)療糾紛的高危病例，多學(xué)科會(huì)診記錄作為重要的法律文書，應(yīng)統(tǒng)一書寫格式，明確書寫標(biāo)題和記錄時(shí)間，準(zhǔn)確書寫會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)，完整記錄會(huì)診參加人員、主持人和記錄者，及時(shí)完成多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄，避免反復(fù)修改會(huì)診記錄內(nèi)容，注重多學(xué)科會(huì)診記錄的內(nèi)涵質(zhì)量[5]。

4.5 按普通急會(huì)診的時(shí)限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

按原衛(wèi)生部規(guī)定，科間急會(huì)診應(yīng)在10 min內(nèi)到達(dá)，普通會(huì)診在48 h內(nèi)完成。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診要求高年資副高以上醫(yī)師資質(zhì)，會(huì)診的學(xué)科又較多，按普通急會(huì)診的時(shí)限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診有一定的難度，而需要緊急組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的病例均為高度危險(xiǎn)病例。為搶救患者的需要，醫(yī)務(wù)處管理專家在接到電話通知后，首先通知相關(guān)緊急科室值班人員按急會(huì)診要求到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與搶救，如氣管插管、抗休克、維護(hù)重要臟器功能等。在搶救的同時(shí)通知多學(xué)科專家到現(xiàn)場(chǎng)參與會(huì)診討論并制訂后續(xù)的搶救方案。這樣既爭(zhēng)取了搶救時(shí)間，又提高了會(huì)診質(zhì)量。本院急診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在搶救急危重患者方面發(fā)揮了積極作用，如搶救因多發(fā)性肌炎、肺部感染入住風(fēng)濕科，住院期間發(fā)生呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者和房室全能型心臟起搏器（DDD）植入術(shù)后3個(gè)月因起搏器電極導(dǎo)致心房穿孔破裂出血、失血性休克的患者。

目前，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，其宗旨是為了滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)的需求。在現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境下，雖然公立醫(yī)院的發(fā)展要依賴經(jīng)濟(jì)效益，但公立醫(yī)院的最終財(cái)務(wù)目標(biāo)不是利潤(rùn)最大化，而是讓患者享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要將社會(huì)效益放在首位[6]。文獻(xiàn)對(duì)其他所有制醫(yī)院社會(huì)效益問題討論得較少。認(rèn)為，無(wú)論怎樣改革，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院以及目前正在討論的混合所有制醫(yī)院都應(yīng)該將社會(huì)效益放在首位，向患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是各級(jí)各類醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)和努力的方向。隨著醫(yī)院功能定位和患者流向的進(jìn)一步明確，相關(guān)法律、法規(guī)和配套措施進(jìn)一步完善和落實(shí)，三甲綜合醫(yī)院將收治更多的疑難、危重及手術(shù)級(jí)別高、風(fēng)險(xiǎn)大的患者。通過高質(zhì)量的會(huì)診，能提高診斷符合率、臨床好轉(zhuǎn)治愈率、縮短平均住院日和降低平均住院費(fèi)用[7]，隨著會(huì)診制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的加強(qiáng)和精細(xì)化改進(jìn)[8-9]，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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（收稿日期：2014-06-04 本文編輯：郭靜娟）endprint