葉試南 馮愛連 馬斌 等

[摘要] 目的 探討手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定在Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位的臨床效果。 方法 將84例踝部骨折患者分為觀察組與對照組，對照組采用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定治療。結(jié)果 觀察組與對照組的手術(shù)時間分別為（61.5±9.4）min vs（36.9±7.6）min，術(shù)中出血量為（84.2±12.1）mL vs（24.3±5.8）mL，骨折愈合時間為（6.2±2.3）d vs（7.5±2.6）d，術(shù)后7周踝關(guān)節(jié)功能評分為（81.4±4.4）分 vs（77.8±4.3）分，經(jīng)過對比，均P<0.05，術(shù)后10周觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分（92.4±5.1）分vs（91.8±4.9）分，P>0.05。結(jié)論 手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定在Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位中具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及骨折愈合時間短等特點，值得Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位患者應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 手法復(fù)位；夾板固定；Lauge-Hansen；踝部骨折脫位

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-185-03

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其是人體與地面接觸的樞紐[1]，亦是人體處于運(yùn)動狀態(tài)下變化最為復(fù)雜的應(yīng)力中樞，人體若處于運(yùn)動中其踝關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力最大可為體重的2～4倍[2]。但踝關(guān)節(jié)卻由于本身所存在的一定結(jié)構(gòu)不完整的生理特點，促使踝部骨折容易引發(fā)損傷，其發(fā)病率僅次于髖關(guān)節(jié)[3]。本文回顧性分析了我院采用手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定治療Lauge-HansenⅡ～Ⅲ度踝部骨折脫位獲得的良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2013年1～12月收治的踝部骨折患者84例作為研究對象，按照患者充分知情自愿原則分為觀察組與對照組，觀察組患者49例中男34例，女15例，年齡19～54歲，平均（36.9±9.4）歲，踝部骨折原因：扭傷19例，跌傷18例，撞傷12例，采用Lauge-Hansen分類，旋后外旋型31例，旋前外旋型10例，旋后內(nèi)收型6例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折31例，Ⅲ度骨折18例，所有患者受傷至就診時間時間為0.5～38h，平均2.3h。對照組患者35例中男26例，女9例，年齡20～53歲，平均（35.2±8.4）歲，踝部骨折原因：扭傷15例，跌傷13例，撞傷7例，采用Lauge-Hansen分類，旋后外旋型22例，旋前外旋型6例，旋后內(nèi)收型5例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折27例，Ⅲ度骨折8例，所有患者受傷至就診時間時間為0.5～34h，平均2.6h。兩組患者在年齡、性別、踝部骨折原因Lauge-Hansen及受傷至就診時間相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者采用全國高等中醫(yī)院教材《中醫(yī)正骨學(xué)》關(guān)于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②所有患者均符合Lauge-Hansen關(guān)于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者就診后均確定為新鮮性、閉合性骨折患者；④所有患者手術(shù)方案的選擇均采取知情自愿原則。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①將Lauge-Hansen分型Ⅰ度及Ⅳ度骨折患者排除在研究之外；②將病理性骨折或合并有其他肢體骨折患者排除在外；③將陳舊性踝部骨折排除在外；④將合并有其他重大惡性疾病，如：心、肝、腎臟器官病變、惡性血液病，惡性腫瘤患者排除在研究之外；⑤將中途失訪的患者排除在外。

1.3 手術(shù)方法

對照組患者進(jìn)行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)，對外踝骨折處理，保持解刨復(fù)位，后以短斜形骨折3.5mm的皮質(zhì)拉力螺釘固定，對內(nèi)踝骨折采用4mm的松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，對螺旋式長斜式粉碎性骨折利用1/3的環(huán)形鋼板進(jìn)行固定。

觀察組手法復(fù)位：（1）取患者的仰臥位，在硬膜外持續(xù)麻醉下進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，保持患者的膝關(guān)節(jié)的屈曲度90°，放松患者的小腿肌群，助手握緊患者的膝胭窩部，左手托住患者組后跟位，右手緊握患者足前部，在患者的踝屈位時均勻用力向下外翻牽引1～2min，后將踝部置于背伸拉位置，用胸部抵住患者足底，手術(shù)醫(yī)師雙手掌心用力對患者的踝部進(jìn)行上下、內(nèi)外側(cè)的擠壓，促使骨折脫位的踝部復(fù)位。（2）夾板固定。將制作好的雙塑形夾板固定于患者的腳踝部，對于外翻暴力損傷，則于內(nèi)翻位固定，對內(nèi)翻損傷則固定于外翻位，夾板的馬蹄形弧度以可完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置為宜，后進(jìn)行扎帶捆扎，防止移位發(fā)生。治療4周后進(jìn)行功能位固定，并對患者進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)，6周后進(jìn)行不負(fù)重的行走直至患者踝部骨折位愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)比較：觀察兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量情況；（2）術(shù)后隨訪兩組患者的骨折愈合時間；（3）踝關(guān)節(jié)功能評分采用Baird-Jackson評分方法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，取顯著性水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能評分情況

3 討論

踝部骨折是骨科常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在全身骨折的發(fā)病率約為3.92%，多發(fā)于青壯年，踝關(guān)節(jié)屬于一個高度適配的負(fù)重關(guān)節(jié)，且又為下肢負(fù)重的最大關(guān)節(jié)，人體在進(jìn)行行走，跳躍過程中時，全身的力量將由此產(chǎn)生并集中于踝關(guān)節(jié)，然而踝關(guān)節(jié)存在一定的結(jié)構(gòu)不完整，致使踝部在外力的作用下引發(fā)損傷[6-7]，踝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時，其具有以下兩個特點：（1）所發(fā)生的骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（2）骨折損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，且多合并有韌帶損傷，治療時需要根據(jù)其損傷情況進(jìn)行方法選擇。

關(guān)于踝關(guān)節(jié)治療的時機(jī)，早期進(jìn)行手術(shù)治療即在損傷后的最初8～12h內(nèi)進(jìn)行，在該時期進(jìn)行手術(shù)治療可有效糾正骨折的位移情況，有利于骨折的有效復(fù)位，但若踝部軟組織的腫脹情況明顯，甚至出現(xiàn)了張力性水泡，若在該時期進(jìn)行手術(shù)治療，無疑將增加軟組織感染與壞死的幾率，因而學(xué)者多建議待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)[7-8]。Hoinessli等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在引發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折后8h～5d進(jìn)行手術(shù)的復(fù)位治療，患者傷口的Ⅰ期愈合率并無明顯差異。

本文中采用手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定的方式與切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)比較，手術(shù)療效較為一致，且具有更短的手術(shù)時間及術(shù)中出血量（P<0.05）。進(jìn)行手法復(fù)位時，整復(fù)的重點應(yīng)當(dāng)放在對距骨脫位的良好整復(fù)，待患者的脛距關(guān)節(jié)面恢復(fù)至正常后，患者的骨折亦隨之有效復(fù)位，距骨復(fù)位后，患者的內(nèi)外踝骨折也可獲得有效矯正，距骨固定后，內(nèi)外踝骨位亦可獲得穩(wěn)定，因而手法復(fù)位時對踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及背伸進(jìn)行有效的對抗擠壓整復(fù)，有效促使骨折脫位的踝部關(guān)節(jié)復(fù)位，但進(jìn)行手法復(fù)位時，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)動作輕柔，防止用力過大對踝關(guān)節(jié)韌帶及黏膜組織產(chǎn)生損傷，影響愈合[10-11]。手法復(fù)位后對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效的外固定是維持復(fù)位效果的重要手段，本研究中觀察組患者均采用雙塑形夾板對患者的腳踝部進(jìn)行固定，固定的原理是依據(jù)動力學(xué)杠桿實現(xiàn)校正及穩(wěn)定骨位的目的，因而進(jìn)行夾板固定時患者應(yīng)嚴(yán)密觀察夾板、壓墊的位置，松緊度，若出現(xiàn)不當(dāng)，應(yīng)進(jìn)行及時的糾正，因而采用小夾板，即可有效發(fā)揮夾板的約束力，又能發(fā)揮壓墊的效應(yīng)力，促使患肢活動，促使血液循環(huán)，減少骨性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生的可能，另外采用夾板固定還可防范小腿肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[12-14]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李中萬，潘永雄，洪勁松，等.手術(shù)治療老年人踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16（17）：2111-2113.

[2] 沈超，付備剛，傅躍龍，等.不穩(wěn)定性踝部骨折的手術(shù)治療分析[J].實用骨科雜志，2013，19（9）：796-798.

[3] 施杞，王和鳴.骨傷科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：670.

[4] 段來寶.手法整復(fù)經(jīng)皮穿針治療踝部骨折脫位的臨床研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[5] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：717.

[6] 楊茂清，孫獻(xiàn)武，于蘭先.踝部骨折脫位的治療進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2004，16（1）：53-54.

[7] 黃俊，紀(jì)方.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法的選擇[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（12）：1224-1225.

[8] 樊書新.手法復(fù)位夾板固定治萬肚骨外科頸骨折23例臨床萬效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（22）：151-153.

[9] Hoiness P， Stromsoe K. The influence of the timing of surgery on soft tissue Complications and hospital stay：a review of 84 closed ankle fractures[J].Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.

[10] 徐建成，徐厚祿，周忠.AO/ASIF鈦板治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].東南國防醫(yī)藥，2004，6（4）：283-284.

[11] 任德華，侯勇.非手術(shù)療法治療踝部骨折脫位[J].中國骨傷，2012，25（1）：62-65.

[12] 葉浩杰.手法復(fù)位小夾板外固定治療Colles骨折98例報道[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（18）：191.

[13] 梁強(qiáng).手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療骯骨外科頸骨折臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1691-1693.

[14] 王力群.手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定與外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床對比研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，58（12）：26-28.

（收稿日期：2014-04-23）1