徐秋紅等

[摘要] 目的 探討早期護理干預對肩關(guān)節(jié)前脫位患者手法復位后功能康復的影響。 方法 將50例肩關(guān)節(jié)前脫位手法復位的患者隨機分為早期護理干預組和對照組，每組25例；對照組給予協(xié)助檢查、觀察肢體血供、健康宣教等常規(guī)護理，干預組就診后給予心理護理、維持有效固定、飲食調(diào)護、指導早期功能鍛煉等護理。并對兩組治療效果進行比較觀察，對兩組Zung氏焦慮自評量表（SAS）及美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）等數(shù)據(jù)進行分析評價。結(jié)果 兩組患者治療后在焦慮程度和肩關(guān)節(jié)功能評分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組優(yōu)于對照組。結(jié)論 早期護理干預能減輕肩關(guān)節(jié)前脫位患者的焦慮情緒，有利于肩關(guān)節(jié)功能的康復，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)前脫位；手法復位；護理干預；康復

Early nursing intervention on the anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction

XU Qiuhong1 JIA Xuefeng2 PAN Youduo2

1.Department of Nursing，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province， Wuyi 321200，China；2.Department of Orthopaedics，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province，Wuyi 321200，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on functional rehabilitation of anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction. Methods A total of 50 cases of anterior dislocation of shoulder joint reduction were included in this study. 25 cases were given the routine nursing care by the assistance inspection， observation of limb blood supply， health education and other conventional nursing（control group）， 25 cases were given early nursing intervention by mental nursing， diet nursing， maintain effective fixation and early functional exercise guidance（early nursing intervention group）， and the curative effects were comparatively observed，the following date were compared and evaluated：Zung's self rating Anxiety Scale（SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score（ASES）. Results The Zung's self rating Anxiety Scale （SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score （ASES） after treatment in two groups，with statistically significant difference（P<0.05），early nursing intervention group was better than that in the control group. Conclusion Early nursing intervention can reduce the anxiety of patients with anterior shoulder dislocation，improve the rehabilitation of shoulder joint function and the quality of patients life.

[Key words] Anterior dislocation of shoulder join；Manual reduction；Nursing intervention；Rehabilitation

肩關(guān)節(jié)脫位（又稱脫臼），即組成肩關(guān)節(jié)的肱骨頭與肩胛盂失去正常的對合關(guān)系。肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中活動范圍最大最靈活的關(guān)節(jié)，由于其結(jié)構(gòu)特點使其穩(wěn)定性較差，發(fā)生脫位的風險明顯高于其他關(guān)節(jié)，而其中肩關(guān)節(jié)前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的98%[1]。單純的肩關(guān)節(jié)前脫位患者多在門診進行檢查、診斷、治療，由于疼痛和活動受限等患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮和擔憂，復位后又常缺乏系統(tǒng)的護理干預及康復訓練，往往導致功能恢復較差。我院2012年6月～2014年6月期間對符合研究條件的25例肩關(guān)節(jié)前脫位患者在門診就診時開展骨科?？平】到逃?，進行早期護理干預，與對照組25例做對照比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2014年6月在我院門診就診的50例肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其中男28例，女22例；平均年齡41.3歲（20～55歲），左側(cè)21例，右側(cè)29例；其中車禍8例，摔傷29例，高處跌傷13例。按照就診順序?qū)⒒颊唠S機分為早期護理干預組和對照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別和損傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：①臨床診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位；②影像學檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍的骨折；③均為單側(cè)脫位；④均為初次、新鮮脫位。排除標準：①陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位；②多發(fā)損傷及其他影響患者日常運動的疾??；③影像學診斷有患者肩關(guān)節(jié)周圍骨折；④有其他內(nèi)科或外科疾病影響生活質(zhì)量。

1.2 治療方法

及時正確診斷肩關(guān)節(jié)脫位，采用Hip-pocrates法（手牽足蹬法）[2]復位，手法復位時應(yīng)動作輕柔，切忌粗暴，復位操作時與患者隨時溝通，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整手法及力度，以免損傷神經(jīng)血管或骨折，情緒緊張者適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，復位成功后復查X線片，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用三角巾懸吊于胸前。

1.3 早期護理干預措施

對照組患者就診后給予協(xié)助檢查、觀察肢體血供、健康宣教等常規(guī)護理；干預組在此基礎(chǔ)上給予心理護理、疼痛護理、維持有效固定、飲食調(diào)護、指導早期功能鍛煉等護理宣教及指導。

1.3.1 心理護理 肩關(guān)節(jié)脫位患者都是意外受傷，突然的刺激、上肢功能的失用等使其出現(xiàn)恐懼、擔心等情緒?？紤]手術(shù)結(jié)果，肢體會不會殘廢，易煩躁不安，夸大傷痛。就診后醫(yī)護人員主動與患者溝通，了解患者心理狀況，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。耐心向患者介紹肩關(guān)節(jié)脫位的有關(guān)知識，脫位后對周圍軟組織的損害，應(yīng)及時進行復位，詳細講解后期治療和早期功能鍛煉的重要性；制定康復訓練計劃，使患者和家屬對疾病的治療、康復有較全面的了解。只要密切配合治療并積極進行康復功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能可以恢復正常，消除患者恐懼、焦慮情緒。

1.3.2 疼痛護理 就診時患者患肢輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，健側(cè)手掌托住患側(cè)前臂，以減輕肩關(guān)節(jié)活動引起疼痛，護理人員應(yīng)主動向患者詢問是否需要幫助，指導患者用分散注意力等方法放松身心，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感、安全感，消除對疼痛的恐懼、焦慮；向患者及其家屬介紹手術(shù)方式及術(shù)后早期鍛煉方法，樹立術(shù)后“無痛”康復的信心[4]，增強術(shù)后主動進行康復鍛煉的積極性。用數(shù)字評分法對患者進行疼痛評估，如大于4分按醫(yī)囑給予止痛藥。復位后告知家屬經(jīng)常與患者交流，盡量參與力所能及的活動，如散步、聽音樂、看電視等，分散患者注意力。當患者感到疼痛時，不能盲目地給予止痛藥，及時評估患肢腫脹程度、肢體感覺及血運情況。

1.3.3 維持有效固定 采用前臂吊帶固定患肢于內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°的位置，放置于胸前，腋下墊棉卷，防止肩關(guān)節(jié)再脫位與肩下垂，時間為3～4周[5]。固定期間密切觀察不利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素；定期檢查固定的松緊程度，應(yīng)注意末梢循環(huán)、感覺、活動，定期復診，如出現(xiàn)患肢青紫、麻木、高度腫脹、劇烈疼痛等應(yīng)及時到醫(yī)院處理，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

1.3.4 飲食調(diào)護 肩關(guān)節(jié)復位后禁止吸煙、喝酒。加強營養(yǎng)，宜食高蛋白、高鈣及高維生素飲食，如骨頭湯、牛奶、雞蛋、蔬菜等，使維生素及鈣得到及時補充，忌食辛辣之物。

1.3.5 指導功能鍛煉 （1）在患者肩關(guān)節(jié)復位后即開始早期功能鍛煉，伸指、握拳練習：用力張開手掌保持2 s，然后以最大的力量握拳，保持2 s，放松后重復，每小時練5～10 min。腕關(guān)節(jié)的主動屈伸練習：盡量大范圍活動腕關(guān)節(jié)，每組30次，每天3～4組。肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習：患肢上臂前側(cè)、背側(cè)肌肉等長收縮練習，可在健側(cè)肢體協(xié)助保護下進行，每組30次，每天3～4組。聳肩練習：聳肩至可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重復，每組30次，每天3～4組。（2）在3周解除吊帶固定后指導患者進行主動功能鍛煉，循序漸進加大力度，健肢協(xié)助患肢最大限度伸、屈肘關(guān)節(jié)，每次10 min，（4～6）次/d。鼓勵患者主動進行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動[6]。開始以肩關(guān)節(jié)鐘擺運動小范圍運動為主，逐漸向彎腰、垂臂、以肩為頂點作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)等大范圍運動發(fā)展，指導患者做手指爬墻和手高舉摸頭頂鍛煉，用患手觸摸對側(cè)肩胛骨，幫助肩關(guān)節(jié)功能的恢復，每小時鍛煉 3～5 min。（3）6～12周后患者可進行不同角度肩周肌肌力等長收縮訓練和肩周肌肌力抗阻訓練[7]，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；增加肩關(guān)節(jié)活動度訓練（前屈150°范圍內(nèi)，外展130°范圍內(nèi)，后伸20°范圍內(nèi)，外旋60°范圍內(nèi)，水平內(nèi)收60°范圍內(nèi)，水平外展10°范圍內(nèi)）；“抱頭”練習、水平內(nèi)收練習、水平外展練習，每次訓練10～15 min，每日2～3次。使肩關(guān)節(jié)活動逐步恢復到正常范圍。（4）16周后進行全面的主動活動：患肢伸直、向前向后擺動上肢，逐漸向前向后旋轉(zhuǎn)上肢，加大弧度到360°；也可以進行對肩關(guān)節(jié)有益的一些運動如游泳、網(wǎng)球、跳繩等。

1.4 復位后隨訪

告知患者注意觀察患肢血運和腫脹情況，如有肢體感覺異常立即就診。復位后2 d、1～4周每周門診隨診，4周后每月電話隨訪，隨訪時間1～26周，平均隨訪14.5周。與患者及其家屬一起制訂康復計劃，指導患者每天堅持有計劃地進行主動和被動康復訓練；指導家屬幫助患者進行被動外旋訓練，并起到督促檢查的作用[8]。肩關(guān)節(jié)活動時防止過猛過快，功能鍛煉必須循序漸進，活動幅度由輕到重，活動范圍由小到大，有條件者可以輔以相應(yīng)的理療；睡覺時不能持續(xù)臥一側(cè)或低枕聳肩側(cè)臥，防止肩周軟組織因不良姿勢受牽拉而勞損[9]；日常生活中注意頸肩部保暖防寒，避免做肩關(guān)節(jié)易損傷的劇烈活動。

1.5 評價方法

①在復位前及復位后2 d、末次隨訪時（3個月后）采用Zung氏焦慮自評量表（SAS）[10]對兩組患者的焦慮指數(shù)進行評定，共有20個條目，每個條目按照選項賦值1～4分，總分20～80分，>50分者被認為有焦慮心理存在。分數(shù)越高表明越焦慮。②3個月后使用美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）[11]對患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進行評價，ASES評分內(nèi)容由疼痛評分（50分）以及生活功能評分（10個問題，共計50分）組成，滿分100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛量表采用VAS評價。生活功能量表概括了10個日常生活中的動項目，包括穿衣服、梳頭、入廁等。>85分為優(yōu)，80～85分為良，70～80分為可，70分以下為失敗。Placzek等[12]通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)ASES評分與年齡相關(guān)性低，可信度較高。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，假設(shè)檢驗取雙側(cè)α=0.05檢驗水準，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組焦慮程度比較

見表1。兩組患者復位前的測評得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復位后2 d及末次隨訪時，兩組患者焦慮測評得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者焦慮測評情況比較（x±s，n=25）

注：干預組F時點=12.81，P<0.05；對照組F時點=15.17，P<0.05；F組間=17.55，P<0.05

2.2兩組美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）比較

見表2。干預組優(yōu)良19例，可5例，有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；對照組優(yōu)良14例，可8例，有3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；結(jié)果顯示干預組優(yōu)良率76%，明顯高于對照組（56%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=4.058，P<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是發(fā)生脫位率最高的關(guān)節(jié)，脫位患者都是在毫無思想準備的情況下意外受傷，患者的生活質(zhì)量和身心健康受到嚴重影響[13]，患肢出現(xiàn)呈“方肩”畸形、活動受限、疼痛等癥狀使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁的情緒，盡快改變疾病癥狀、陌生的醫(yī)院環(huán)境、對復位術(shù)的恐懼、擔心復位后肩關(guān)節(jié)活動能否恢復正常、術(shù)后生活能否自理等，使患者產(chǎn)生對治療顧慮、復位后不配合早期康復訓練等情況。其不良情緒往往會影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，而良好的心理狀態(tài)可使患者積極配合治療，促進疾病盡快康復[14]。醫(yī)護人員針對患者的心理反應(yīng)及時進行心理干預，講解脫位的相關(guān)知識，提高患者的認知及治療信心。用恰當?shù)恼Z言說明復位必須承受的痛苦、必要性及治療效果，消除患者的顧慮，增強其康復治療信心，降低患者焦慮情緒。

疼痛是局部組織損傷后的不適，是限制患肢早期活動、延遲功能鍛煉和康復的主要因素[15]，疼痛作為第五生命體征應(yīng)及時進行評估和處理。護理人員在復位前了解患者的心理狀態(tài)并進行充分交流，給予精神鼓勵、抬高患肢、鎮(zhèn)痛等護理干預，解除患者對疼痛的恐懼。醫(yī)護人員早期有效的疼痛干預能夠減輕患者的焦慮，促進患者康復。

干預組通過早期護理干預制定系統(tǒng)的早期功能鍛煉計劃，定期評估，根據(jù)患者功能鍛煉的情況適時調(diào)整康復計劃[16]，3個月后肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率76%，明顯高于對照組。復位后有效固定并不是讓患者保持制動，而是進行必要的早期康復鍛煉，早期康復鍛煉的干預對肩關(guān)節(jié)功能恢復十分有利，可以促進血腫和滲出物的吸收，脫位后局部腫脹及疼痛易造成肌肉痙攣，局部靜脈回流差，復位后在有效固定的基礎(chǔ)上，早期進行適量的肌肉等長收縮訓練，促進局部靜脈回流，有效改善血液循環(huán)，有利于腫脹消退。防止關(guān)節(jié)粘連及僵硬，脫位時的創(chuàng)傷和復位可能造成肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及粘連，復位術(shù)后制動進一步加重了患者肩關(guān)節(jié)僵硬的程度，干預組有1例患者制動時間過長出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，對照組有3例患者未早期功能鍛煉出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)過持續(xù)功能鍛煉、理療、按摩逐漸恢復。早期循序漸進的功能鍛煉能有效防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，解除固定后通過彎腰、捶肩、旋轉(zhuǎn)等動作達到主動鍛煉肩關(guān)節(jié)的活動范圍及功能效果[17]。研究結(jié)果證明，早期護理干預能促進患者早期、有計劃的康復鍛煉，有利肩關(guān)節(jié)功能恢復。

本研究不足之處年齡較大的患者固定時間偏長，未能按早期康復鍛煉計劃進行功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。護理人員應(yīng)根據(jù)復位后的評估結(jié)果及時調(diào)整康復訓練計劃?；颊邚驮\進行功能評價，根據(jù)患者的不同需求提供相應(yīng)的護理康復技術(shù)，鼓勵患者進行康復期功能鍛煉，充分發(fā)揮患者的潛能，降低肢體功能障礙的發(fā)生，為有效康復創(chuàng)造條件。

通過對肩關(guān)節(jié)前脫位患者的全面評估，從心理護理、疼痛管理、有效固定、功能鍛煉等方面開展早期護理干預，減輕患者心理壓力，提高應(yīng)對能力，特別是不同時期的功能鍛煉方法的指導，使患者主動進行患肢早期功能訓練，對肩關(guān)節(jié)功能康復起重要的作用。本研究通過對肩關(guān)節(jié)前脫位復位后患者實施早期護理干預，干預組康復效果明顯優(yōu)于對照組，患者的康復達到了理想的效果。

[參考文獻]

[1] A Freudmann MS，Hay SM. Management of traumatic anterior shoulder Malhotra dislocation in the 17-to 25-year age group：A dramatic evolution of practice[J]. J Shoulder Elbow Surg，2012，21（4）：545-553.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：407-408.

[3] 饒海芳，韋建勛，黎柱芳. 老年髖部骨折患者的護理[J]. 廣西醫(yī)學，2009，31（11）：1727-1728.

[4] 鈴木惠子，陳淑英. 現(xiàn)代護理學[M]. 上海：上海醫(yī)科大學出版社，1992：272-277.

[5] 施杞，王和鳴. 骨傷科學[M]. 第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：835-838.

[6] 宋金蘭，高小雁. 實用骨科護理及技術(shù)[M]. 北京：科學出版社，2008：508-519.

[7] 張偉明，楊帥，謝青. 康復訓練在全關(guān)節(jié)鏡下修復肩袖損傷術(shù)后的療效分析[J]. 中國物理醫(yī)學與康復雜志，2013， 35（1）：43-45.

[8] 王媛媛，陳彬. 優(yōu)質(zhì)護理促進關(guān)節(jié)鏡下Barkart損傷修補術(shù)患者康復[J]. 護理學雜志，2013，28（8）：91-93.

[9] 楊潔，胡三蓮. 肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的康復訓練[J].護士進修雜志，2006，21（7）：622-623.

[10] 胡哲，柳玲. 激勵式心理護理對眼球摘除患者的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（3）：323-324.

[11] Richards RR，An K，Bigliani Lu，et al. A standardized methodlor the assessment of shoulder function[J]. J Shoulder Elbow Surg，1994，3（6）：347-352.

[12] PIaczek JD，Lukens SC，Badalanmenti S，et al. Shoulder outcome measures：A comparison of 6 functional tests[J]. Am J Sports Med，2004，32（5）：1270-1277.

[13] 唐志斌，陳志偉，鄧焱，等. 關(guān)節(jié)鏡下治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效[J]. 中南醫(yī)學科學雜志，2013，41（4）：392-395.

[14] 韋柳青. 護理干預對高血壓患者自我管理的影響[J]. 廣西醫(yī)學，2010，32（9）：1151-1152.

[15] 樊玉芹. 綜合護理干預在股骨干粉碎性骨折患者中的應(yīng)用[J]. 國際護理學雜志，2014，33（5）：1064-1065.

[16] 管清麗，董慶華，劉寧. 軍事訓練傷致肩關(guān)節(jié)脫位患者關(guān)節(jié)鏡下行Bankart重建術(shù)的護理[J]. 解放軍護理雜志，2013，30（10）：41-42.

[17] 謝玉超. 肩關(guān)節(jié)脫位手法復位救治效果[J]. 吉林醫(yī)學，2014，35（20）：4530.