【摘要】 目的：探討改良圓利針聚刺膝周筋結(jié)治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床優(yōu)勢(shì)。方法：選取2012年8月-2014年3月在本科就診的92例骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組用改良圓利針刺配合藥物注射，1次/周，最多治療5次；對(duì)照組用推拿、毫針刺配合藥物注射，1次/d，共治療1個(gè)月。觀察比較兩組患者治療后、治療后6個(gè)月的臨床療效。結(jié)果：觀察組治療后的優(yōu)良率84.8%明顯高于對(duì)照組的63.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.64，P=0.018），而兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.38，P=0.066）；觀察組治療6個(gè)月后的優(yōu)良率81.0%明顯高于對(duì)照組的33.3%，總有效率100%明顯高于對(duì)照組的71.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000）。結(jié)論：改良圓利針刺治療骨性關(guān)節(jié)炎，優(yōu)良率高，遠(yuǎn)期療效佳，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鈍尖圓針； 聚刺法； 骨性關(guān)節(jié)炎； 筋結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是四肢關(guān)節(jié)中最常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中老年人，60歲以上人群中的發(fā)病率接近40%[1]。本病有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種病因，復(fù)雜病因?qū)е玛P(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)老化，出現(xiàn)頑固性局部疼痛及逐漸加重的關(guān)節(jié)功能喪失[2]。許多中重度病情的患者得不到及時(shí)、有效的治療，經(jīng)年病痛、跛行甚至殘疾痼化[3]。本文筆者以改良圓利針聚刺松解膝周致病筋結(jié)，直達(dá)病所、操作獨(dú)特、療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2012年8月-2014年3月在本科就診主訴膝痛的92例門(mén)診患者，依據(jù)文獻(xiàn)[4-5]診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～70歲之間；（2）病程3～6年；（3）某側(cè)膝關(guān)節(jié)病情嚴(yán)重（該側(cè)作為患膝治療）另一側(cè)癥狀甚輕微；（4）關(guān)節(jié)疼痛明顯，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），分值≥6，關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸明顯受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他類型關(guān)節(jié)炎、存在Ⅲ度及Ⅲ度以上半月板損傷；患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變及心腦血管病、糖尿病、身體容受性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組46例患者中，男18例，女28例，平均年齡（56.98±7.71）歲，平均病程（4.86±0.85）年；對(duì)照組46例患者中，男16例，女30例，平均年齡（58.02±8.29）歲，平均病程（5.11±0.73）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療部位 依照中醫(yī)經(jīng)筋理論[6]、西醫(yī)解剖學(xué)知識(shí)，并參考文獻(xiàn)[7-8]在膝周行手法查灶。查灶重點(diǎn)區(qū)域：（1）髕周上緣；（2）膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面；（3）膝關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙線；（4）內(nèi)外膝眼處即髕韌帶及脛骨粗隆兩側(cè)的脛骨平臺(tái)前緣。具體手法：以大拇指指尖緩慢沿皮膚滑動(dòng)、加力按壓、彈撥以感知硬性、痛性條索及筋塊的存在，確定其位置。以定位筆圈畫(huà)其體表投影邊界成針刺小區(qū)。在小區(qū)內(nèi)以相鄰點(diǎn)間隔0.5 cm的距離均勻標(biāo)定針點(diǎn)。每次治療選擇2～3小區(qū)，每小區(qū)內(nèi)定1～3點(diǎn)。

1.3 選用針具 （1）觀察組選取樂(lè)灸牌圓利針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為10050，規(guī)格為直徑1 mm、長(zhǎng)度50 mm），以800目細(xì)砂紙輕輕打磨其針尖及芒端，鈍化針尖至60°錐度、消除芒端尖刺而作改良；采用筆者設(shè)計(jì)的松解針治療則手感更佳[9]。（2）對(duì)照組選取傳統(tǒng)毫針（規(guī)格為直徑0.30 mm、長(zhǎng)度50 mm，即30號(hào)、2寸）作為治療用針。針具均經(jīng)高溫高壓消毒后備用。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 觀察組使用圓利針行聚刺手法。操作方法與治療步驟：（1）以0.9%鹽水30 mL加2%利多卡因10 mL配制為濃度為0.5%的局麻混合液，加入醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)110420、120503）2.5 mg即0.25 mL?？蔗槼槿『髮?duì)病灶筋結(jié)行浸潤(rùn)麻醉，壓痛完全消失時(shí)開(kāi)始針刺。（2）左手以拇指端掐按固定，右手持針直刺每小區(qū)內(nèi)針點(diǎn)。經(jīng)皮下組織后緩慢進(jìn)針透過(guò)肌腱組織及韌帶，行進(jìn)退針；保持針刺的力度、方向均會(huì)聚于筋結(jié)中心或索條中軸；針下覺(jué)松時(shí)退針。（3）鄰近針點(diǎn)上同法操作。（4）創(chuàng)可貼覆蔽針眼。觀察組治療1次/周，最多治療5次。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組先予推拿、再行毫針刺。操作方法與治療步驟：（1）借鑒郭氏“解痙松粘治療手法”[10]，采用三步推拿法：髕周按揉、禪推法結(jié)合股四頭肌下段滾、拿法操作20 min；對(duì)諸病灶筋結(jié)行重點(diǎn)按揉、點(diǎn)壓、彈撥手法3～5 min；抓拿髕骨10余下。（2）毫針刺：于每點(diǎn)進(jìn)針過(guò)皮后直刺筋結(jié)或筋索，出現(xiàn)脹感后提插數(shù)次，加重并延遲脹滯感。另取針在其他針點(diǎn)同法操作。（3）留針20 min后拔除。（4）空針抽取與觀察組相同的混合藥液，均勻注入病灶筋結(jié)。對(duì)照組治療1次/d，連續(xù)治療一個(gè)月；治療期間可休息1～2 d，治療總天數(shù)在28 d以上。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及文獻(xiàn)[12]，設(shè)四類標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）痊愈：關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全消失，關(guān)節(jié)屈伸度達(dá)到正?；蚧謴?fù)同健側(cè)，勞累后不反復(fù)。（2）顯效：關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，活動(dòng)度明顯增加，下蹲及上下樓活動(dòng)久時(shí)疼痛能耐受，無(wú)須停止活動(dòng)以自求緩解，日常生活不受影響。（3）有效：關(guān)節(jié)疼痛及屈伸活動(dòng)度均減輕，下蹲及上下樓活動(dòng)時(shí)疼痛加重，停止活動(dòng)后很快減輕，仍影響部分日?；顒?dòng)。（4）無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度無(wú)減輕，下蹲及上下樓等活動(dòng)時(shí)尤明顯。痊愈+顯效=優(yōu)良，痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療后、治療6個(gè)月后的臨床療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)編碼后在Excel中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)及病例脫落情況 兩組患者治療中均無(wú)此兩種情況發(fā)生，說(shuō)明患者對(duì)兩種治療均具良好依從性，兩種治療均具安全性。

2.2 兩組治療后、治療6個(gè)月后療效的比較 觀察組治療后的優(yōu)良率84.8%明顯高于對(duì)照組的63.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.64，P=0.018），而兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.38，P=0.066），見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月后，觀察組失訪4例，對(duì)照組失訪7例。由表2可知，觀察組治療6個(gè)月后的優(yōu)良率81.0%明顯高于對(duì)照組的33.3%，總有效率100%明顯高于對(duì)照組的71.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000），見(jiàn)表2。觀察組治療后與治療6個(gè)月后的優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.04，P=0.847），對(duì)照組治療后與治療6個(gè)月后的優(yōu)良率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.45，P=0.006； 字2=4.15，P=0.042）。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊變性粘連及閉鎖等為典型病理特征[13]。歷年文獻(xiàn)所載多種保守治療途徑能有效改善和繼發(fā)性改變膝痛、晨僵、關(guān)節(jié)摩擦音、屈曲攣縮等臨床表現(xiàn)。梁立[14]應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素封閉、玻璃酸鈉注射、兩者聯(lián)用三法治該病，證明聯(lián)用組對(duì)早期輕型骨關(guān)節(jié)炎效果快且持久，對(duì)重型骨關(guān)節(jié)炎的作用持續(xù)性差。薛立功[15]強(qiáng)調(diào)經(jīng)筋病治療仍須遵“針至病所”原則。顧青[16]觀察以傳統(tǒng)針灸針刺痛性經(jīng)筋，療效優(yōu)于常規(guī)針刺經(jīng)穴組。王海龍[17]針對(duì)膝周軟組織和軟骨病變兩個(gè)病理因素，采用針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治該病，療效優(yōu)于單純松解和注射組。秦誼等[18]闡述針刀治療機(jī)制是通過(guò)“刀”松解粘連及攣縮解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力，通過(guò)“針”緩解炎癥及鎮(zhèn)痛。董寶強(qiáng)等[19]應(yīng)用長(zhǎng)圓針直接松解結(jié)筋病灶點(diǎn)，改善疼痛和屈伸活動(dòng)不利癥狀。李信明等[20]采用密集型銀質(zhì)針?biāo)山獍l(fā)病部位，解痙并促血循，遠(yuǎn)期效果佳。朱鏡等[21]采用針刀與圓利針結(jié)合治療本病60例，在治療結(jié)束時(shí)、術(shù)后6個(gè)月的療效均優(yōu)于對(duì)照組。而通過(guò)本文的研究可知，隨時(shí)間推移，觀察組療效穩(wěn)定，原有療效繼續(xù)保持；而對(duì)照組原有療效大幅消失，效果反彈明顯。

本療法針對(duì)以上諸療法中的不足而創(chuàng)設(shè)，總結(jié)有如下特點(diǎn)：縮窄受試人群的年齡區(qū)間與病程區(qū)間，原因是：（1）年齡太短患者治療意愿不強(qiáng)；病程太短能自行好轉(zhuǎn)甚至自愈。（2）年齡及病程過(guò)長(zhǎng)，患者體質(zhì)變化大而難以配合，或罹患其他疾病影響治療。（3）所定區(qū)間內(nèi)為該病主要患病人群，膝部運(yùn)動(dòng)多而癥狀明顯，治療前經(jīng)VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)屈伸度測(cè)量，癥狀程度達(dá)到“中重度”，患者治療意愿較強(qiáng)。（4）所定病程區(qū)間內(nèi)自身組織修復(fù)已達(dá)極致，病情遷延已至穩(wěn)定，癥狀上表現(xiàn)頑固不愈，體征上可見(jiàn)致病筋結(jié)固化，適合圓利針?biāo)山庵委煛＃?）精細(xì)化入選標(biāo)準(zhǔn)可去除極端例子干擾，利于得出準(zhǔn)確結(jié)論。

本觀察未用VAS來(lái)記錄疼痛變化、測(cè)量關(guān)節(jié)屈伸度，作為評(píng)價(jià)療效必備內(nèi)容，原因是：（1）治療期較久，疼痛變化，患者的感受認(rèn)知也會(huì)變化，VAS會(huì)摻入主觀誤差。（2）測(cè)量關(guān)節(jié)屈伸度時(shí)，醫(yī)者“鼓勵(lì)”的干預(yù)、患者“能”與“不能”的意念差異及“盡力”與“非盡力”的動(dòng)作差異，使測(cè)量數(shù)據(jù)難以客觀、真實(shí)。（3）裸露待測(cè)關(guān)節(jié)久內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生不情愿情緒而不盡心力配合，導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛假。（4）患者對(duì)疼痛減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利改善程度的自覺(jué)與主訴已能反映治療效果。

以“解結(jié)”為目的，采用鈍尖圓利針聚刺筋結(jié)，貫徹了“針至病所”原則，是依據(jù)疾病規(guī)律，影響體征來(lái)改善癥狀，契合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中所載“治病必求于本”的要求，亦契合《素問(wèn)·至真要大論》中所載“堅(jiān)者創(chuàng)之”、“結(jié)者散之”、“留者攻之”的治法。

應(yīng)用大號(hào)圓利針是因?yàn)椋海?）粗針的功能調(diào)節(jié)作用遠(yuǎn)強(qiáng)于毫針。（2）針身足夠粗方具物理松解作用。如以針身截面積來(lái)衡量?jī)煞N針具對(duì)組織擠入、撐開(kāi)的作用，大號(hào)圓利針約為毫針的5～6倍（面積之比是直徑比的平方）。這一粗算結(jié)果提示毫針的松解作用可以忽略，而圓利針能有效增加局部灌血量，使組織得到切實(shí)修復(fù)。（3）屬非刃針，不會(huì)切割離斷組織纖維。（4）長(zhǎng)短適宜，捏持性好。

鈍化針尖的原因：（1）減少組織刺傷，消除透刺血管引致血腫而加重關(guān)節(jié)積液的機(jī)會(huì)。（2）使深層組織迎受到較大粗度針尖及針身的刺激，保證治療劑量。（3）使針在松解的同時(shí)又具有了“探針”效用：大錐角的針尖對(duì)組織的硬韌度、阻力值敏感，阻力信息被指端即時(shí)、敏銳感知，從而指導(dǎo)進(jìn)針?lè)较?、調(diào)整針刺力度、決定進(jìn)退頻次，使操作有的放矢、針中標(biāo)靶。

聚刺術(shù)式使刺激量完全：押手對(duì)病灶筋結(jié)固定，刺手將針刺信息聚集、灌注其中，針刺不拘次數(shù)以達(dá)松透為度，最大程度膨松化立體病灶。筋塊被有效膨松化，也使藥液易在其中停留滲透，如同海綿吸水一樣容納吸附，從而發(fā)揮最大藥效。

使用曲安奈德類藥物的考慮：（1）消除筋結(jié)內(nèi)化學(xué)炎癥，快速恢復(fù)肌筋功能不致再度粘連機(jī)化。（2）消除粗針?biāo)山猱a(chǎn)生的輕微組織炎性反應(yīng)。（3）藥量微小且在局部消減了藥效，全身影響可忽略。

綜上所述，本觀察著眼于膝骨關(guān)節(jié)炎的體征特點(diǎn)，參照“九針”中圓利針的針刺理論改良針具，使能“探刺”硬韌組織，集中力度、頻次于其上，最終在病灶筋結(jié)體中創(chuàng)造足量微循環(huán)孔隙。消除體征而祛除癥狀；治療到位、術(shù)式合理、刺激量足，故療效高。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示半年后療效仍穩(wěn)定，驗(yàn)證了該療法的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉華，李化華.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（5）：482-485.

[2]劉延磊，張建新.淺談膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因及診治方法[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2013，11（8）：110-111.

[3]陸艷紅，石曉兵.膝骨關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（6）：81-82.endprint

[4]陳百成，張靜.骨關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：18-19.

[5]孫英.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：331-333.

[6]侯春福，韋嵩.經(jīng)筋理論與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（16）：1819-1824.

[7]張書(shū)劍，張小卿，韓煜，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋病灶點(diǎn)觸診規(guī)律分析[J].中國(guó)針灸，2012，32（3）：267-272.

[8]董寶強(qiáng)，黃鳳云，李江舟.膝骨性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)經(jīng)筋病灶點(diǎn)的臨床統(tǒng)計(jì)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（8）：1573.

[9]史海峰，陳海龍.一種柄部帶有環(huán)圈結(jié)構(gòu)的松解針[P].中國(guó)實(shí)用新型專利：CN202859233U.2013-04-10.

[10]彭文忠.郭劍華推拿手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（2）：118-119.

[11]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：195-198.

[12]徐衛(wèi)東，號(hào)岳蒿，張春才.骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：140-141.

[13]陳思嘉，劉衛(wèi)政.退行性骨關(guān)節(jié)炎病理形態(tài)分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，16（12）：56.

[14]梁立.三種不同方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效研究[D].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院，2008.

[15]薛立功.經(jīng)筋痹證的中醫(yī)療法舉要[A].中國(guó)針灸學(xué)會(huì)經(jīng)筋診治專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)論文集（2009年）重點(diǎn)論文選編，2009.

[16]顧青.經(jīng)筋刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎87例臨床觀察體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2014，28（1）：123-124.

[17]王海龍.針刀配合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（7）：723-726.

[18]秦誼，李峰，劉清國(guó)，等.針刀松解法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（4）：397-398.

[19]董寶強(qiáng)，黃鳳云，李江舟，等.長(zhǎng)圓針解結(jié)法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（7）：1549-1551.

[20]李信明，李定明.密集型銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：507-509.

[21]朱鏡，陳華，彭雷，等.針刀結(jié)合圓利針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎120例療效觀察[J].上海醫(yī)藥，2013，34（12）：32-34.

（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：歐麗）endprint