王慧穎，林 喧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510405）

加減蒼附導(dǎo)痰湯調(diào)控痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性研究

王慧穎，林 喧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510405）

〕目的觀察加減蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征（PCOS）患者子宮內(nèi)膜整合素αvβ3、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4（GLUT4）表達(dá)的影響以探討該方對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法收集符合證型患者90例，隨機(jī)分為加減蒼附導(dǎo)痰湯組(中藥組)、克羅米芬組(西藥組)、加減蒼附導(dǎo)痰湯+克羅米芬組（中西藥組）各30例。對(duì)照組為輸卵管性不孕患者30例。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，觀察各組治療前后排卵率、妊娠率和免疫組化法檢測(cè)整合素αvβ3、GLUT4表達(dá)。結(jié)果治療后中藥組的排卵率低于其他3組（P＜0.05），中西藥組與西藥組排卵率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均低于對(duì)照組（P＜0.05）；中藥組、中西藥組的妊娠率均高于西藥組（P＜0.05）；治療前 PCOS各組 αvβ3、GLUT4表達(dá)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；中藥組、中西藥組治療后整合素 αvβ3、GLUT4 表達(dá)較治療前升高（P＜0.05）；西藥組治療后整合素 αvβ3 的表達(dá)較治療前下降（P＜0.05），GLUT4表達(dá)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論加減蒼附導(dǎo)痰湯能一定程度上拮抗克羅米芬促排后降低子宮內(nèi)膜容受性的作用；能有效增加痰濕阻滯型PCOS患者子宮內(nèi)膜整合素αvβ3、GLUT4，可提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高受精卵著床率。

多囊卵巢綜合征；痰濕阻滯證；加減蒼附導(dǎo)痰湯；整合素αvβ3；葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種具有高度異質(zhì)性的、臨床表現(xiàn)多樣性的疾病，是引起育齡期婦女不孕和月經(jīng)失調(diào)的常見(jiàn)內(nèi)分泌綜合征。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性障礙會(huì)導(dǎo)致患者生育力弱和妊娠結(jié)局不良?，F(xiàn)為明確PCOS患者子宮內(nèi)膜缺陷的分子學(xué)基礎(chǔ)，從子宮內(nèi)膜容受性角度進(jìn)一步探討加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS不孕的作用機(jī)制，我們對(duì)90例患者治療前后的中醫(yī)證候、月經(jīng)情況及應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)整合素αvβ3、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(GLUT4)的表達(dá)進(jìn)行觀察及系統(tǒng)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所觀察90例病例為2011年3月至2013年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的痰濕阻滯型PCOS患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹會(huì)議上推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則”痰濕阻滯證標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為中藥組、西藥組及中西藥組各30例，并選取輸卵管性不孕患者30例為正常對(duì)照組。各組間年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有觀察對(duì)象無(wú)肝腎疾病、心腦血管疾病、糖尿病，3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用激素類藥物史。

1.2 治療方法

表1 各組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

表1 各組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

組 別對(duì)照組中藥組西藥組中西藥組n 30 30 30 30年齡（歲）31.1±5.6 30.8±5.5 29.9±5.4 30.0±5.6體質(zhì)量（kg）61.2±3.2 58.7±3.7 56.9±3.1 60.8±3.4

1.2.1 中藥組 服用加減蒼附導(dǎo)痰湯(藥物組成：蒼術(shù) 10 g，香附 15 g，膽南星 10 g，陳皮 6 g，石菖蒲10 g，法半夏 10 g，菟絲子 20 g，皂刺 10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 15 g，熟地黃 15 g。 水煎液由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供)，月經(jīng)干凈后（閉經(jīng)患者就診當(dāng)天）開(kāi)始服用，經(jīng)期停藥，每日1劑，早晚2次，連續(xù)治療1個(gè)療程（3個(gè)月經(jīng)周期，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)排卵者用藥3個(gè)月）。

1.2.2 西藥組 給予克羅米芬（枸櫞酸氯米芬膠囊，通化長(zhǎng)青藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022100，50 mg／粒），月經(jīng)周期第 5 天(自然周期或黃體酮后撤退性出血)開(kāi)始服用，每天50 mg，共5 d，療程同上。

1.2.3 中西藥組 服用克羅米芬促排卵的同時(shí)口服加減蒼附導(dǎo)痰湯，服用方法及療程同上。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 治療期間各組排卵率及妊娠率 （1）排卵監(jiān)測(cè)：各組均于月經(jīng)第9天行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)頻率為1次/3～4 d，至少測(cè)定1個(gè)卵泡直徑大于14 mm時(shí)改為隔日監(jiān)測(cè)，觀察到優(yōu)勢(shì)卵泡并消失則視為排卵。（2）妊娠監(jiān)測(cè)：于排卵后第8天（無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)排卵者于治療完成后當(dāng)天）抽血查人絨毛膜促性腺激素（HCG），以確定有無(wú)成功受精；3～4周行陰道超聲檢查，若看到宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動(dòng)者則為妊娠。

1.3.2 整合素 αvβ3、GLUT4 表達(dá)檢測(cè) 排除妊娠者，經(jīng)患者同意，采用Medscand Eddorette管吸取內(nèi)膜組織并用10%福爾馬林液體固定，脫水，石蠟包埋切片，備用。標(biāo)本按免疫組化CSA法處理，測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果判定：整合素αvβ3、GLUT4在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，呈陽(yáng)性表達(dá)，棕黃色，但強(qiáng)度有所不同。所有切片采用北京航天航空大學(xué)病理圖像分析系統(tǒng)3.0版對(duì)染色強(qiáng)度進(jìn)行定量分析。放大倍數(shù)為200倍，普通光源照明。在高分辨率圖像監(jiān)視器下對(duì)每張玻片均隨機(jī)選取5個(gè)視野，測(cè)定每個(gè)視野的陽(yáng)性表達(dá)的光密度值（OD）。計(jì)算其均值，作為該片的代表值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用“±s”表示，同組治療前后計(jì)量比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差齊性時(shí)，用單因素方差分析，組間比較用q檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療期間各組排卵率比較

中藥組排卵率低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中西藥組與西藥組排卵率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 各組治療期間排卵率比較 （±s）

表2 各組治療期間排卵率比較 （±s）

注：與中藥組比較 *P＜0.05；與對(duì)照組比較▲P＜0.05。

組 別中藥組中西藥組西藥組對(duì)照組n 30 30 30 30排卵（例）15 23 22 30排卵率（%）50.0 76.7*▲73.3*▲100*

2.2 治療期間各組妊娠情況比較

治療期間中西藥組妊娠9例，中藥組妊娠5例，均為宮內(nèi)妊娠，兩組妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。西藥組患者均未妊娠。

2.3 各組治療前后αvβ3、GLUT4表達(dá)的比較

治療前PCOS各組αvβ3、GLUT4表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.01）。治療后中藥組 αvβ3、GLUT4 表達(dá)較治療前升高（P＜0.05）；與西藥組比較 αvβ3、GLUT4 表達(dá)升高（P＜0.05）；與中西藥組比較僅整合素 αvβ3 的表達(dá)升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較僅 GLUT4 表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療后中西藥組 αvβ3、GLUT4較治療前升高（P＜0.05），均高于西藥組（P＜0.05），低于對(duì)照組（P＜0.05）。 治療后西藥組僅 αvβ3 的表達(dá)較治療前下降 （P＜0.05），αvβ3、GLUT4 的表達(dá)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表 3 各組治療前后 αvβ3、GLUT4表達(dá)比較 （±s）

表 3 各組治療前后 αvβ3、GLUT4表達(dá)比較 （±s）

注： 與同組治療前比較 *P＜0.05； 與對(duì)照組比較 #P＜0.05，##P＜0.01；與中西藥組比較▲P＜0.05；與西藥組比較△P＜0.05。

組 別中藥組n西藥組中西藥組治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組30 25 30 30 30 21 30 αvβ3 6.27±1.41##11.56±1.26*▲△6.58±1.77##2.73±0.86*#▲5.51±1.85##7.18±1.08*#12.91±1.14 GLUT4 93.95±11.16##110.74±5.22*#△97.85±18.43##103.62±21.13#▲90.38±12.33##113.38±4.19*#137.72±10.81

3 討論

妊娠生理中，子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力是胚胎成功植入的關(guān)鍵因素。有證據(jù)表明，PCOS患者機(jī)體紊亂的內(nèi)分泌會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[3]。整合素的表達(dá)是決定子宮對(duì)胚泡的接受狀態(tài)的因素之一[4]，是目前被公認(rèn)的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎接受性的可靠分子指標(biāo)之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者治療前內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)低于正常對(duì)照組，且經(jīng)克羅米芬促排后整合素αvβ3表達(dá)較治療前下降，說(shuō)明克羅米芬治療出現(xiàn)的高排卵率、低妊娠率可能與其導(dǎo)致內(nèi)膜整合素表達(dá)減少有關(guān)。而經(jīng)過(guò)本方治療后PCOS組的整合素表達(dá)均有不同程度的增加，可能在一定程度上能對(duì)抗克羅米芬造成的內(nèi)膜整合素表達(dá)下降。但其造成該對(duì)抗性的深層機(jī)制和作用位點(diǎn)需進(jìn)一步的探索。

子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分化和成熟需要足夠量葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)利用，GLUT4作為其轉(zhuǎn)運(yùn)載體在子宮內(nèi)膜腺體組織成熟過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[5]。GLUT4的表達(dá)程度與胰島素抵抗密切相關(guān)[6]。王瑋等[7]研究表明內(nèi)膜細(xì)胞分化和代謝過(guò)程需要GLUT4參與，推測(cè)其表達(dá)程度的降低參與了子宮內(nèi)膜的胰島素抵抗，最終引起子宮內(nèi)膜代謝出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增殖癥或著床失敗。而本次實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)中藥治療的組別GLUT4的表達(dá)較治療前有所提高，且均較單純克羅米芬組增強(qiáng)，妊娠幾率增高。證明加減蒼附導(dǎo)痰湯能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織能量代謝，但更深層次作用機(jī)制需進(jìn)一步研究。

中醫(yī)有諸多古醫(yī)家提到女子月事不調(diào)、無(wú)子當(dāng)責(zé)之于痰，如元代朱震亨《丹溪心法·子嗣》指出：“自氣成積，自積成痰，……遂成窠囊”，又云：“……不能成胎，……宜行濕燥痰。”蒼附導(dǎo)痰湯是化痰燥濕的經(jīng)方，方中蒼術(shù)燥濕，香附理氣散結(jié)以開(kāi)胸脅之痰，膽南星辛烈，專走經(jīng)絡(luò)，協(xié)二陳化痰除濕，實(shí)乃祛濕豁痰之良方，但用于治療痰濕阻滯型PCOS時(shí)方中缺乏行血調(diào)經(jīng)之品。故在此基礎(chǔ)上加以菟絲子、當(dāng)歸、熟地黃等，或補(bǔ)其不足，或預(yù)培其損，配伍于眾多祛濕化痰藥中又可使燥濕化痰而不傷陰血，補(bǔ)髓生血而不礙脾胃。本次研究表明PCOS患者經(jīng)加減蒼附導(dǎo)痰湯治療后可改善其臨床癥狀，增加內(nèi)膜整合素αvβ3、GLUT4表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性。但其具體基因及分子作用位點(diǎn)、機(jī)制仍需進(jìn)行深入研究，且如何提高中藥治療的排卵率也是日后需要研究的重要部分。

[1]The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risksrelated topolycysticovary syndrome(PCOS)[J].Hum Rep rod，2004，19(1)：41.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：390-392.

[3]Hyunjung Jade Lim，Dey SK.HB－EGF：a unique mediator of embryo－uterine interactions during implantation[J].Exp Cell Res，2009，315(4)：619－626.

[4]曾 琪，林金芳.子宮內(nèi)膜胚胎容受性相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·計(jì)劃生育分冊(cè)，2003，22（3）：157-159.

[5]Sheet EE，Tsibris JC，Cook N I，et al.In vitro binding ofinsulin and epidermal growth factor to human endometrium and endocervix[J].Am J Obstet Gynecol，1985，153(1)：60-65.

[6]Fernandez-Veledo S， Hernandez R， Teruel T， et al.Ceramide mediates TNF-alpha-induced insulin resistance on GLUT4 gene expression in brown adipocytes[J].Arch Physiol Biochem，2006，112(1)：13-22.

[7]王 瑋，蔡建輝，馬毓梅，等.GLUT4在多囊卵巢綜合征大鼠子宮內(nèi)膜中的表達(dá)及意義[J].中國(guó)病理生理雜志，2007，23（3）：587－590.

（本文編輯 馬 薇）

Research on Jiajian Cangfu Daotan Decoction in Treating Endometrial Receptivity in Dampness-phlegm Obstructing Type Patients with Polycystic Ovary Syndrome

WANG Huiyin,LIN Xuan
（Department of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405,China）

Objective To study the effect of Jiajian Cangfu Daotan Decoction on endometrial receptivity in the dampness-phlegm obstructing type patientswith polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods90 patients with the dampness-phlegm obstructing type of polycystic ovary syndrome (PCOS)patients were collected who aged between 22-40 years old.All patients were randomly divided into the traditional Chinese medicine group(30 cases),the clomiphene group(30 cases)and Chinese medicine combined clomiphene group(30 cases).The control group of 30patients with tubal infertility.For a course of treatment,observation statistics the ovulation rate,pregnancy rate,TCM syndrome integral,menstrual score,expression of integrin αvβ3,GLUT4.ResultsAfter treatment,the ovulation rate of traditional Chinese medicine group was lower than other three groups,with significant difference（P＜0.05）.The Chinese medicine combined clomiphene group：after treatment,integrin αvβ3,GLUT4s expression had enhanced compared with non-treatment,there were significant difference,the same as Chinese medicine group.Clomiphene group:the expression of integrin αvβ3 decreased than before treatment.The GLUT4 express did not show statistically significant before and after treatment.ConclusionJiajian Cangfu Daotan Decoction can effectively increase polycystic ovary syndrome with stagnation and blockade of phlegm-damp patients,integrin αvβ3,GLUT4 expression.It can improve the receptivity of the fertilized egg implantation rate.

polycystic ovary syndrome;dampness-phlegm obstructing;Jiajian Cangfu Daotan Decoction;GLUT4; αvβ3

R711.75

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.06.010.031.04

2014-01-12

廣東省科技廳資助項(xiàng)目（2010B030700042）。

王慧穎，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事婦科內(nèi)分泌疾病的研究。