羅 徐

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

貝前列素鈉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療狼瘡腎炎患者蛋白尿和血尿的臨床觀察

羅 徐

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

〕目的觀察貝前列素鈉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)狼瘡腎炎（LN）患者蛋白尿和血尿的治療作用。方法將確診為L(zhǎng)N的30例患者，隨機(jī)分為觀察組15例，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的潑尼松片（1 mg/kg·d）、加用貝前列素鈉片40 μg，3次/d；對(duì)照組15例，單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的潑尼松片（1 mg/kg·d）。兩組均以2周為1個(gè)療程。觀察兩組治療前后的血清補(bǔ)體C3、C4、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白等指標(biāo)的變化。結(jié)果觀察組治療后血清補(bǔ)體C3、C4、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白與治療前比較均顯著改善（P＜0.01）；其中，治療后24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論貝前列素鈉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療狼瘡腎炎，有較好的輔助降低尿蛋白排泄和減輕尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的作用，對(duì)LN有治療作用。

狼瘡腎炎；貝前列素鈉；蛋白尿；尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；臨床觀察

狼瘡腎炎（Lupus Nephritis，LN）是臨床上最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟病之一，活動(dòng)性LN患者通常有蛋白尿和（或）血尿，如果不積極控制，腎功能將進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)腎功能衰竭，危及患者生命[1]。因此，盡早減輕蛋白尿和血尿，延緩腎功能的惡化，將改善LN患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。2011年1月～2013年1月，筆者采用貝前列素鈉片加糖皮質(zhì)激素治療LN患者蛋白尿及血尿，臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，即（1）顴部紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）光過(guò)敏；（4）口腔潰瘍；（5）關(guān)節(jié)炎；（6）漿膜炎；（7）腎臟病變；（8）神經(jīng)病變；（9）血液學(xué)疾??；（10）免疫性異常；（11）抗核抗體。該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病，有腎損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5 g/d，或＞+++）或管型（紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒、管狀或混合型），診斷為L(zhǎng)N[3]。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有持續(xù)性蛋白尿＞0.5 g/d，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10，000 個(gè)/mL。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均無(wú)感染、發(fā)熱、妊娠、高血壓、糖尿病等疾病，并除外腫瘤和其他結(jié)締組織病，近期沒(méi)有使用影響腎功能的藥物。

1.1.4 病例資料 病例選自2011年至2013年在我院腎病風(fēng)濕科住院的成年初治LN患者30例。將患者隨機(jī)分為觀察組15例，對(duì)照組15例，兩組在性別、年齡、病程上差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具可比性(見(jiàn)表 1)。

表1 兩組一般臨床資料比較 （±s）

表1 兩組一般臨床資料比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較▲P＞0.05。

性別女 男對(duì)照組 14 1 32.7±10.5 1.03±0.82觀察組 14 1 31.6±11.2▲ 1.15±0.95▲組 別 年齡 （歲） 病程（a）

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組15例，給予醋酸潑尼松片（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073323，每片5 mg）口服，按 1 mg/（kg·d）給藥；貝前列素鈉片（北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083589，每片 40 μg）口服，40 μg，3 次/d，連用 2 周。

1.2.2 對(duì)照組15例，單用醋酸潑尼松片口服，按1 mg/（kg·d）給藥，連用 2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)

所有患者均于治療前后測(cè)定血清補(bǔ)體C3、C4、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量。檢測(cè)方法：補(bǔ)體C3、C4測(cè)定，在Roche全自動(dòng)臨床化學(xué)分析儀上測(cè)定；尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)用尿沉渣自動(dòng)分析儀測(cè)定；24 h尿蛋白定量采用雙縮脲法測(cè)定。

1.4 不良反應(yīng)

觀察肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)改變，心電圖改變，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“±s”表示，兩組間資料采用 t檢驗(yàn)，同組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清補(bǔ)體C3、C4指標(biāo)的比較

兩組治療后C3、C4與本組治療前比較，差異有極顯著性（P＜0.01)；觀察組與對(duì)照組治療后比較，補(bǔ)體 C3、C4 則差異無(wú)顯著性（P＞0.05)。 說(shuō)明在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，貝前列素鈉片對(duì)進(jìn)一步改變LN患者血清補(bǔ)體C3、C4水平無(wú)作用。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后補(bǔ)體C3、C4值比較 （±s，g/L）

表2 兩組治療前后補(bǔ)體C3、C4值比較 （±s，g/L）

注：與本組治療前比較 *P＜0.01。

C3 C4治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 0.61±0.17 0.69±0.18* 0.13±0.06 0.19±0.09*觀察組 15 0.59±0.12 0.71±0.20* 0.11±0.09 0.21±0.11*組 別 例數(shù)

2.2 兩組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量的比較

觀察組治療后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量與治療前比較，差異有極顯著性（P＜0.01)，且尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量與對(duì)照組治療后比較，差異有顯著性(P＜0.05)。說(shuō)明在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，貝前列素鈉片有較好的輔助減輕血尿、降低尿蛋白排泄的作用。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，未出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟損害、藥物性糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化道潰瘍、溶血性貧血等合并癥。治療過(guò)程中患者各項(xiàng)常規(guī)和生化指標(biāo)正常，心電圖和APTT無(wú)特殊改變。

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較 *P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

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3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，有75%可出現(xiàn)LN，未經(jīng)控制的狼瘡腎炎，可進(jìn)展至腎功能衰竭，這是SLE死亡的常見(jiàn)原因之一[4]。腎活檢是LN診斷、判斷治療效果、了解預(yù)后的常規(guī)檢查方法[4]。但因患者依從性、經(jīng)濟(jì)條件、文化水平、心理因素等多方面的影響，腎活檢的普遍開(kāi)展在基層醫(yī)療單位受到制約；同時(shí)，由于LN容易反復(fù)發(fā)作，病程中病理類型可互相轉(zhuǎn)化，患者往往需要多次接受腎活檢，這無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，接受腎活檢的依從性更低；而尿蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的增減與LN活動(dòng)和緩解密切相關(guān)，以往研究證明，24 h尿蛋白定量和（或）尿紅細(xì)胞增加，是需要給予積極治療的適應(yīng)證[5]，故在無(wú)法及時(shí)取得腎活檢病理學(xué)標(biāo)本的情況下，這兩項(xiàng)可作為監(jiān)測(cè)LN活動(dòng)性、判斷藥物療效的無(wú)創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。因LN常規(guī)需給予激素治療，但長(zhǎng)期大劑量使用激素，會(huì)出現(xiàn)肥胖、血糖升高、高血壓、感染等不良反應(yīng)，加重血液黏滯度升高，加重腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)LN的病情改善帶來(lái)不利影響，若能迅速有效地改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常及高凝狀態(tài)，減少尿蛋白、尿紅細(xì)胞的排出，盡早撤減激素用量，則有助于達(dá)到LN治療目的，減少長(zhǎng)期使用激素帶來(lái)的副作用。貝前列素鈉片具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用[6]。因LN大部分為女性患者，貝索前列素鈉片為月經(jīng)期婦女慎用，遇月經(jīng)期，該藥需減量或停用。為保持臨床觀察中藥物服用劑量的穩(wěn)定和觀察的有效性，故將本研究觀察療程設(shè)置為不受經(jīng)期出血干擾的2周。本研究資料表明，觀察組治療后不僅24 h尿蛋白定量明顯下降，而且其尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)亦有所下降，但觀察組治療前后其補(bǔ)體水平與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示貝前列素鈉片有協(xié)同改善腎臟微循環(huán)、減少尿蛋白及尿紅細(xì)胞排出的作用，但無(wú)明顯的抑制免疫作用，LN的基礎(chǔ)治療仍需依賴糖皮質(zhì)激素。由于貝前列素鈉片有易于分布到受損毛細(xì)血管壁的靶向性，在糖皮質(zhì)激素抑制免疫炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，貝前列素鈉片可能選擇性地作用于有炎癥反應(yīng)的腎小球毛細(xì)血管，使其局部血小板聚集受到抑制，減輕毛細(xì)血管壓力，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)功能，使尿蛋白濾過(guò)減少；此外，LN中免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)還可形成膜攻擊性補(bǔ)體復(fù)合物，直接攻擊腎小球基底膜，使其斷裂，紅細(xì)胞漏出而形成血尿[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，貝前列素鈉片可輔助減少尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，這可能仍與貝前列素鈉片抑制血小板聚集、活化有關(guān)。因血小板是參與LN炎癥反應(yīng)的重要的炎癥細(xì)胞之一，其活化后可釋放多種炎癥介質(zhì)，參與介導(dǎo)補(bǔ)體對(duì)基底膜的炎癥損傷，貝前列素鈉片抑制血小板功能，阻止其釋放多種炎癥介質(zhì)，可能減少了膜攻擊性補(bǔ)體復(fù)合物形成，在一定程度上緩解腎小球基底膜的損傷，減少了紅細(xì)胞漏出。

綜上所述：本組臨床病例臨床觀察表明，貝前列素鈉片聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療LN引起的蛋白尿及血尿，比單用糖皮質(zhì)激素的治療作用更顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。而關(guān)于貝前列素鈉片輔助治療腎組織免疫炎癥損害的分子作用機(jī)制，需在腎活檢的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展病理學(xué)相關(guān)研究。

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（本文編輯 徐愛(ài)良）

Effects of Beraprost Sodium Combined with Glucocorticoid on Proteinuria and Hematuria in Patients with Lupus Nephritis

LUO Xu
(The Central Hospital of Changsha,Changsha,Hunan 410004,China)

ObjectiveTo observe the effects of beraprost sodium combined with glucocorticoid on proteinuria and hematuria in patients with lupus nephritis(LN).Methods30 patients with lupus nephritis were randomly divided into routine glucocorticoid treatment group(15 cases)and beraprostsodium combined with glucocorticoid treatmentgroup (15 cases).The changes of serum complement 3 and 4,urine red blood cell count and 24 hours urine protein were observed before and after the treatment.ResultsAfter treatment,the indicators of beraprost sodium combined with glucocorticoid treatment group were improved significantly （P＜0.01）,the urine red blood cell count and 24 hour urine protein were significant difference with control group（P＜0.05）.ConclusionBeraprost sodium combined with glucocorticoid in patients with lupus nephritis(LN)can significantly reduce the levels of the urine red blood cell count and 24 hours urine protein and has protective effect on LN.

beraprost sodium;lupus nephritis;proteinuria;urine red blood cell count;clinical observation

羅 徐，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，從事風(fēng)濕免疫疾病臨床研究。

R593.242

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.06.012.038.03

2014－02－25

·針推經(jīng)絡(luò)·