許亦群 儀立志 賈 軍 葉 宇 劉政委 陳 委 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見病，嚴(yán)重危害人類生命健康，其中60%～70%為基底節(jié)區(qū)出血，病死率居腦出血類疾病的首位。目前非手術(shù)治療病死率高達40%～70%，經(jīng)手術(shù)治療病死率在15%～25%［1］，可見，積極采取手術(shù)治療可有效降低病死率。根據(jù)患者適應(yīng)證盡早積極采取合理的微創(chuàng)手術(shù)，則能最小化醫(yī)源性損傷以達到最佳療效［2］。我院2009－01—2012－01應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者34例，與同期采用常規(guī)骨瓣開顱清除術(shù)治療的30例患者作對照，療效更優(yōu)，術(shù)后再出血發(fā)生率低?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009－01—2012－01應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者34例為觀察組，男19例，女15例；年齡47～75歲，平均（61.8±5.1）歲；均有明確高血壓史。排除手術(shù)禁忌者及患嚴(yán)重肝腎功能異常等系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常者。雙側(cè)瞳孔等大等圓28例，一側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大3例；一側(cè)錐體束征陽性21例，雙側(cè)錐體束征陽性13例，一側(cè)肢體偏癱30例?；颊咝g(shù)前意識狀態(tài)情況：神志清醒4例，朦朧2例，淺昏迷19例，深昏迷9例；術(shù)前GCS評分：9～12分10例，6～8分15例，3～5分9例。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血13例；血腫量＜30mL 10例，30～50mL 13例，＞50mL 11例。對照組為同期采用常規(guī)骨瓣開顱清除術(shù)治療的30例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，男18例，女12例；年齡47～80歲，平均（63.2±6.0）歲；排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，雙側(cè)瞳孔等大等圓24例，一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例；一側(cè)錐體束征陽性19例，雙側(cè)錐體束征陽性11例，一側(cè)肢體偏癱30例。患者術(shù)前意識狀態(tài)情況：神志清醒4例，朦朧3例，淺昏迷14例，深昏迷9例；術(shù)前GCS評分：9～12分8例，6～8分12例，3～5分10例。其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血16例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血14例；血腫量＜30mL 9例，30～50mL 12例，＞50mL 9例。2組年齡、性別、術(shù)前GCS評分、臨床表現(xiàn)、血腫量、術(shù)前意識狀態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組常規(guī)行氣管插管麻醉，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，盡量放平。標(biāo)出外側(cè)裂在頭皮上的投影線，在額顳部形成一長6～8cm的弧形切口，切開肌層翻向外耳道側(cè)，以側(cè)裂投影為中心，作一直徑約3.0cm的骨瓣，蝶骨嵴外側(cè)小部分咬除，弧形剪開硬膜，置入專用手術(shù)顯微鏡，鏡下打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，然后繼續(xù)分離外側(cè)裂，注意保護外側(cè)裂血管，見島葉皮質(zhì)后，在島葉表面無血管區(qū)切開島葉皮層1～2cm到達血腫腔，利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序為先中心區(qū)域、后前部與后部，盡量減少對周圍腦組織的牽拉，避免出現(xiàn)損傷。若有活動性出血，小電流電凝出血點，盡可能徹底清除血腫［3］。如術(shù)中血腫清除徹底，無活動性出血后，可不放置引流。術(shù)后縫合硬腦膜，固定骨瓣，縫合顳肌和頭皮，并給予降顱壓、抗感染等常規(guī)治療，定期復(fù)查頭顱CT。對于深部血腫無法清除者，可留置引流管并輔以尿激酶溶解引流；如血腫破入腦室，術(shù)前先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱清除術(shù)，采取額顳瓣，形成大小8cm×10cm的骨窗，直視下清除血腫，術(shù)中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時去除骨瓣，硬腦膜擴大修補。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用Glasgow預(yù)后評分（GOS）量表評定：5分為優(yōu)，4分為良，3分為中，2分為差，1分為死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的處理與分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組GCS評分比較由表1可見，2組術(shù)前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周2組GCS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組GCS評分比較 （s）

表1 2組GCS評分比較 （s）

組別 n GCS 評分術(shù)前 術(shù)后2周34 6.8±1.5 11.0±2.0對照組觀察組30 6.5±1.2 7.8±1.6

2.2 2組GOS評分比較2組患者術(shù)后隨訪6個月GOS評分比較見表2。觀察組患者恢復(fù)優(yōu)良率（76.5%）明顯高于對照組（46.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)后6個月GOS評分比較 ［n（%）］

2.3 2組再出血率比較觀察組再出血3例（8.8%），對照組5例（16.7%），觀察組再出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓動脈硬化致腦實質(zhì)內(nèi)的小血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血，占腦出血的70%～80%［4］，為腦出血的主要類型，典型可見三偏體征，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲，發(fā)病急驟，致殘率及病死率均較高。基底節(jié)區(qū)是最常見的出血部位，占高血壓腦出血的60%左右。根據(jù)目前的超早期手術(shù)理論，早期清除血腫可解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，挽救半暗區(qū)的神經(jīng)細胞，減輕腦出血后繼發(fā)性病理改變，并減少因殘留血腫長時間吸收導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。早期腦組織尚未發(fā)生不可逆損害，腦水腫相對較輕，利于手術(shù)進行。本文觀察組6h內(nèi)手術(shù)10例，＞6～24h16例，24h后8例。大骨瓣開顱作為早期的術(shù)式目前仍得到基層醫(yī)院的推崇，但因其創(chuàng)傷較大、皮層造瘺口大而加重腦損傷，術(shù)后皮質(zhì)功能恢復(fù)緩慢，因此，如未出現(xiàn)腦疝征象，不推薦作為基底節(jié)區(qū)腦出血的第一術(shù)式。立體定向或CT引導(dǎo)的血腫置管引流術(shù)操作簡便，在國內(nèi)普及較廣，但也有其缺點，就是皮層穿刺點和通道如有腦血管，損傷血管和血腫增大的幾率大大增加；血腫的形態(tài)往往不規(guī)則，僅靠部分抽吸及尿激酶的溶解很難完全清楚較大的血腫，常出現(xiàn)血腫殘留；如患者處于腦疝前期，此術(shù)式不能迅速有效將顱壓，使其應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)是近年來內(nèi)鏡技高速發(fā)展的結(jié)果，但內(nèi)鏡下操作常常使術(shù)者對周邊的判定出現(xiàn)誤差，給處理較大責(zé)任血管帶來困難。

小骨窗開顱可在直視下對血腫做到精確的判斷和良好的血腫控制效果。首先，此方法可更好地觀察血腫邊界，血腫清除更為徹底；其次，可準(zhǔn)確控制責(zé)任血管，避免引起出血；再者，對周圍血管和神經(jīng)組織的牽拉較弱，避免了腦組織損傷而產(chǎn)生并發(fā)癥。經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)有如下優(yōu)點：（1）側(cè)裂為蛛網(wǎng)膜的自然間隙，經(jīng)此入路到達血腫僅有一層島葉皮質(zhì)，充分利用了腦組織正常間隙及非重要功能區(qū)進行操作，入路距離短，腦組織損傷?。唬?）側(cè)裂池開放后可緩慢放出腦脊液，適當(dāng)降低了顱內(nèi)壓，為后續(xù)操作奠定基礎(chǔ)；（3）該入路更接近殼核區(qū)的穿支血管，更易顯露并控制出血點及處理責(zé)任血管，減少術(shù)后再出血；（4）介入手術(shù)顯微鏡，術(shù)野更加清晰，更易分辨血腫邊界，避免對周圍組織的過度牽拉。總之，經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣血腫清除術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣使用。

［1］庹秀均，余海浪，林建浩 .超旱期小翼點鎖孔切口經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（11）：159－160.

［2］李家亮，劉文祥，李巖 .經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（5）：369－371.

［3］葉遠良，陳勇，華超恩，等 .經(jīng)外側(cè)裂－島葉“鎖孔”入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（2）：156－157.

［4］吳成城，胡連升 .小骨窗顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床體會［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（2）：164－165.

［5］萬曉強，鄭念東，張道寶，等 .側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：410－412.