余薇

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，是患者救治的真實反應(yīng)。無論是臨床護(hù)理、科研、教學(xué)、法律還是護(hù)理行政管理上均有其重要價值。舉證的關(guān)鍵是能夠證明醫(yī)療護(hù)理行為與患者損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療護(hù)理過錯，在臨床護(hù)理文書檢查中發(fā)現(xiàn)存在著不于舉證的潛在因素?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1體溫單

1.1時間不真實 如入院轉(zhuǎn)科（院）、分娩、出院、死亡等時間不真實，與病志記載內(nèi)容不吻合，這是醫(yī)療糾紛焦點，很可能被認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對患者就診、搶救、處置不及時、拖延、不負(fù)責(zé)任、放棄搶救。

1.2記錄不真實 T、P＼R.Bp及體重的記錄與病歷資料及護(hù)理記錄不相符。如高熱患者紿予物理降溫而無降溫符號，患者心電圖報告心動過緩，三測單護(hù)理記錄單上體現(xiàn)患者脈率、心率正常；病志記錄患者請假去上級醫(yī)院檢查，擅自離開病房，護(hù)士單純考慮為保持病歷完整或為方便患者醫(yī)療費用的報銷而在三測單上記錄了正常生命體征及大小便，或三測單上注明外出、無體溫記錄，但在同一時間內(nèi)醫(yī)囑單又有執(zhí)行簽名證明輸液在進(jìn)行中等，如出現(xiàn)糾紛，很可能被指責(zé)為生命體征不真實、造假。這此記錄即使與患者的損害之間并無因果關(guān)系，但有可能被原告否定病歷的真實性而無法舉證。因此，對患者生命體征的觀察是絕對不容忽視的一個重要環(huán)節(jié)。

2醫(yī)囑單

2.1遺露重要醫(yī)囑執(zhí)行簽字 如術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、定血型、皮試、輸血等醫(yī)囑無執(zhí)行時間及簽名，很可能被指責(zé)為未執(zhí)行而導(dǎo)致糾紛。

2.2不規(guī)范的醫(yī)囑執(zhí)行記錄 如醫(yī)生未簽名或?qū)嵙?xí)醫(yī)生簽名的醫(yī)囑，處理護(hù)士未監(jiān)督，執(zhí)行護(hù)士予以執(zhí)行簽字；皮試與用藥的執(zhí)行簽字在同一時間，口頭醫(yī)囑未歿時補開；醫(yī)生醫(yī)囑寫得不規(guī)范；因故未用的醫(yī)囑未取消，而在執(zhí)行欄內(nèi)記錄"未執(zhí)行"，導(dǎo)致護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)囑的假象；盡管這些屬于醫(yī)療方面的缺陷，但根據(jù)護(hù)士執(zhí)行規(guī)則，護(hù)士對醫(yī)囑有把關(guān)的職責(zé)，對不規(guī)則不正確的醫(yī)囑應(yīng)及時提醒醫(yī)生糾正，不能聽之任之或亂簽字。

注：醫(yī)囑"取消"時，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色"墨水"筆標(biāo)記"取消"字樣并簽全名，注明取消時間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名。

3護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容包括病情觀察、特殊治療、護(hù)理措施及其效果，特殊檢查及化驗結(jié)果不需記錄。病情觀察內(nèi)容包括T、P.R.Bp、神志、瞳孑L、藥物反應(yīng)及患者皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況，可根據(jù)?？铺攸c，患者狀況及護(hù)理工作的實際需要適當(dāng)增加或減少觀察項目，危重患者記錄具體到分鐘。

3.1相互矛盾的記錄 護(hù)理記錄與醫(yī)療病志相互矛盾：如患者主訴、癥狀、體征的記錄相互矛盾，醫(yī)囑單記錄與治療護(hù)理執(zhí)行單相互矛盾；三測單標(biāo)記外出（未作記錄）而仍有護(hù)理記錄；再如病志記錄囑患肢制動，絕對臥床休息，護(hù)理記錄卻記載加強(qiáng)患肢功能鍛煉、適當(dāng)活動等等。這些都可使病歷真實性大打折扣，難以被法庭采信。

3.2護(hù)理記錄不及時、不連貫、不完整 有的危重患者護(hù)理記錄中出現(xiàn)有病情卻無處理措施和有病情有處理措施但無效果的記錄。當(dāng)患者有不適報告醫(yī)生后未做特殊處理時，僅僅記錄病情，而未完整記錄"已報告醫(yī)生"這此關(guān)鍵性的護(hù)理行為，不能充分反映護(hù)理過程，有可能被指責(zé)為病情觀察處理不及時，影響治療搶救。

3.3記錄不準(zhǔn)確不具體如生命體征平穩(wěn)、大小便正常、呼吸困難，一般情況可、尚好、較好等，時間記錄不準(zhǔn)確，效果觀察與執(zhí)行醫(yī)囑在同一時間，帶有主觀預(yù)見性；有的未準(zhǔn)確記錄每次輸氧的起始和終止時間，而使間斷輸氧體現(xiàn)出持續(xù)輸氧；對需限制速度的靜脈點滴，只記錄了"慢"，未記錄每分鐘具體滴數(shù)，或液體的相應(yīng)終止時間，一但患者有心衰，肺水腫等異常變化，難以證明病情惡化跟護(hù)理操作無因果關(guān)系。

3.4編造記錄內(nèi)容 未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記錄，為了保全記錄完整性，對外出患者進(jìn)行造假，不巡視病房，超前編造護(hù)理記錄。

3.5 簽名手續(xù)欠缺 告知患者后的簽字記錄不全，如患者拒測生命體征，拒絕翻身、抽血、輸液，家屬拒絕或要求放棄搶救，已告知患者欠費，輸液未執(zhí)行，或是遇重患者私自離開病房時未見留下"自動離院，后果自負(fù)"之類的字據(jù)簽字，盡管護(hù)士對患者或家屬做了多方面思想工作，仍然遭到拒絕，醫(yī)護(hù)人員雖已告知患者，但未請患者或家屬簽名。這種空口無憑的告知意味著未做，一但患者有不良后果，患者可能會否認(rèn)自己的不配合醫(yī)療護(hù)理行為，給舉證帶來被動。

4對策

4.1加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育，加強(qiáng)慎獨精神培養(yǎng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高護(hù)理人員內(nèi)涵素質(zhì)，熱知醫(yī)療、護(hù)理行為規(guī)范，并嚴(yán)格遵守。從患者角度和利益方面去努力，維護(hù)患者的權(quán)利，不斷加強(qiáng)自身建設(shè)；增強(qiáng)全員主動服務(wù)意識，督促其認(rèn)真自覺履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注重語言能力的培養(yǎng)，養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足。切實做到護(hù)理文書記錄的內(nèi)容真實、準(zhǔn)確有據(jù)可查，與醫(yī)師記錄保持一致。

4.2分層管理，層層把關(guān)，做到每個護(hù)士自查、護(hù)士長每日查、質(zhì)控員每周查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到各科護(hù)士長，逐一落實糾正。定期召開護(hù)理質(zhì)量講評，進(jìn)行質(zhì)量結(jié)果分析總結(jié)，對特殊病例進(jìn)行現(xiàn)場討論分析，對存在的共性問題制定出相應(yīng)的統(tǒng)一規(guī)定，使護(hù)理記錄更趨標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，所記內(nèi)容能夠成為法律依據(jù)。

總之，護(hù)理文件是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，是患者救治的真實反映，要認(rèn)真仔細(xì)地做好護(hù)理記錄，絕不可因工作忙或其他原因而忽略，做到準(zhǔn)確、及時以及與醫(yī)療文件同步。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉克勤.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故爭議訴訟中如何舉證和抗辯[J].中國醫(yī)院管理雜志，2003，22（3）：27.

[2]張萍，郭正杰.網(wǎng)上醫(yī)囑處理質(zhì)量實時揎制分析[J].護(hù)理研究，2003，17（2）：171.

[3]靜波.醫(yī)療事故防范面面說[J].當(dāng)代護(hù)士雜志，2003，（1）：4.

編輯/肖慧