張長(zhǎng)風(fēng)等

摘要：目的 研究腦室出血的治療方法，評(píng)價(jià)其治療效果。方法 對(duì)24例腦室出血患者采用側(cè)腦室外引流及腦室內(nèi)灌注尿激酶和腰大池輸液泵控制持續(xù)引流治療。結(jié)果 16例存活，3例死亡，5例自動(dòng)出院。16例6個(gè)月后隨訪結(jié)果：7例恢復(fù)良好，6例輕癱，3例重癱。結(jié)論 這種綜合療法操作容易，尤其適合于腦室出血出血的患者。

關(guān)鍵詞：腦室出血；側(cè)腦室外引流；尿激酶；腰大池外引流；輸液泵

我院自2008年以來(lái)應(yīng)用側(cè)腦室額角穿刺外引流及腦室內(nèi)注入尿激酶溶解血凝塊配合腰大池輸液泵控制持續(xù)引流腦脊液治療24例腦室出血患者，取得滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例，其中男性16例，女性8例，年齡52～79歲，平均66歲。均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦室出血，其中高血壓性腦出血18例，原因不明6例。術(shù)前意識(shí)障礙用哥拉斯格昏迷計(jì)分法（GCS）計(jì)算，5分12例，6～8分12例。病灶側(cè)瞳孔散大6例，余18例雙側(cè)瞳孔縮小，其中對(duì)光反射遲鈍12例，消失6例。24例中伴肺部感染6例，應(yīng)激性潰瘍6例，高熱6例，冠心病伴房顫3例，其中6例行氣管切開(kāi)。 CT表現(xiàn)：均為腦室出血并伴第三、四腦室擴(kuò)大，按Graeb等腦室出血計(jì)分法計(jì)，10分15例，Il分6例，12分3例。

1.2方法 本組24例均于人院后立即給于甘露醇，速尿等脫水劑及對(duì)癥治療，18例于24 h內(nèi)，6例于24～48h內(nèi)行側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。常規(guī)備皮消毒、鋪無(wú)菌洞巾，選前額發(fā)際上2.5cm，旁開(kāi)2.5cm。為穿刺點(diǎn)，局麻后縱行切開(kāi)頭皮3cm，鉆孔，十字形切開(kāi)硬腦膜，置帶導(dǎo)針的外徑4.0mm的硅膠腦室引流管，向兩外耳孔假想連線方向垂直穿刺5.0～7.0cm，拔出導(dǎo)絲即有混有陳舊性血液的腦脊液涌出，繼續(xù)送人2.0cm ，用生理鹽水反復(fù)多次等量沖洗置換，后注人尿激酶1-2萬(wàn)W加生理鹽水3ml夾管4h后松管，引流管高度應(yīng)平行于腦室平面上15.0cm，以后每日根據(jù)血粘稠度及引流管通暢情況，行等量沖洗置換并向腦室內(nèi)注人尿激酶1～2次，尿激酶用藥總量在6～8萬(wàn)W。引流時(shí)間在7d以內(nèi)，腦室引流液l00～150ml/d，術(shù)后第2d行腰大池持續(xù)引流腦脊液療法，用硬脊膜外麻醉穿刺針先按一般腰穿常規(guī)進(jìn)行腰穿，穿刺成功后，測(cè)定初壓，通過(guò)穿刺針將硬膜外麻醉管導(dǎo)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)血性腦脊液流出后繼續(xù)送人2.0cm左右以利固定和避免滑出，沿背向上將硬膜外麻醉管用膠布固定，連接接頭、輸血器（過(guò)濾網(wǎng)較粗，有利于血細(xì)胞濾過(guò)）、及引流瓶放置于床邊，改平臥位，接輸液泵持續(xù)引流控制滴數(shù)約5～10ml/h，一般多不超過(guò)1w，引流液約120 ～240ml/d，根據(jù)CT復(fù)查情況和腦室引流液性狀調(diào)整尿激酶用量及放管時(shí)間。拔管指征：腦室引流液澄清，CT復(fù)查腦室內(nèi)高密度影消失，第三、四腦室導(dǎo)水管及室間孔已通暢；試夾管24h，臨床癥狀無(wú)惡化時(shí)可拔除引流管。

2 結(jié)果

治愈好轉(zhuǎn)16例，死亡3例，自動(dòng)出院5例。死亡3例中1例于術(shù)后第2d因再出血死亡，1例于術(shù)后第5d因瞳孔散大，呼吸衰竭而死亡，1例于術(shù)后第20d因肺部感染而死亡。死亡3例中2例均為起病后24～48h行腦室引流術(shù)者。存活16例中術(shù)后2～7d復(fù)查CT ，9例于7d內(nèi)腦室已通暢，第三、四腦室及導(dǎo)水管積血已消失，僅兩側(cè)側(cè)腦室后角殘留少量積血（小于同側(cè)腦室的20% ） ，腦內(nèi)血腫的剩余量小于30% ，6例術(shù)后第10d復(fù)查CT顯示出血已基本消失。無(wú)1例發(fā)現(xiàn)明顯腦室積水，術(shù)后3個(gè)月隨訪16例，用ADL（日常生活能力）評(píng)定療效，ADL1（恢復(fù)日常生活）6例，ADL2（日常生活自理）4例，ADL3（生活需要幫助，可扶行））3例，ADL4（臥床不起.有意識(shí)）3例。

3 討論

腦室出血無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性均為腦出血重癥類型，其惡化的主要原因是腦室內(nèi)積血阻塞腦室系統(tǒng)，形成梗阻性腦積水；腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓迅速升高，腦疝形成及腦深部結(jié)構(gòu)破壞所致多臟器功能衰竭[1]。傳統(tǒng)內(nèi)外科治療死亡率高[2]，導(dǎo)致死亡率居高不下的主要原因是開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦組織損傷過(guò)大，而單純腦室外引流術(shù)清除積血過(guò)慢，對(duì)丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除，同時(shí)對(duì)第三、四腦室積血清除很少有直接作用，即使渡過(guò)急性期也易因腦室系統(tǒng)粘連連而發(fā)生不完全梗阻性腦積水，它是腦室出血致死、致殘的主要原因。故盡早清除第三、四腦室積血是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)單純腰穿引流治療三、四腦室積血，但療效不甚理想、我們認(rèn)為單純腰穿腦脊液引流，由于放液量有限及引流量難以控制，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓大范圍波動(dòng)，易導(dǎo)致低顱壓甚至形成枕骨大孔疝的危險(xiǎn)。

我們根據(jù)腦室出血后腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)應(yīng)用腦室外引流、尿激酶灌注及腰大池腦脊液治療的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于：①腦室外引流迅速引流血性腦脊液至體外，有效解除腦脊液循環(huán)障礙，阻止梗阻性腦積水的發(fā)生，腦內(nèi)血腫通過(guò)破人腦室的裂口與腦室相通，易進(jìn)人壓力較低的腦室內(nèi)，通過(guò)腦室外引流使腦內(nèi)血腫部分清除；②尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，己證明顱內(nèi)應(yīng)用安全、有效。反復(fù)腦室內(nèi)灌注可加快血凝塊的溶解，有利于腦室內(nèi)及腦內(nèi)血腫的引流，縮短了引流時(shí)間，可迅速解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，改善腦脊液循環(huán)及腦室周圍的微循環(huán)，對(duì)預(yù)防腦室感染及其他并發(fā)癥有著積極的作用。本組24例中僅1例因再出血死亡，可能與血壓過(guò)高、引流過(guò)快、凝血功能異常等有關(guān)；③腰大池持續(xù)引流可清除三、四腦室內(nèi)積血，由于腦室引流不直接作用于第三、四腦室，不利于第三、四腦室積血的排除。本方法在出血的急性期行側(cè)腦室外引流，可緩解顱內(nèi)高壓癥狀，清除側(cè)腦室內(nèi)的積血，通過(guò)注人尿激酶，使三、四腦室部位梗阻的積血逐漸溶解，隨后行腰大池待續(xù)引流，人為的使腦脊液進(jìn)行循環(huán)，從而使三、四腦室的積血通過(guò)腰大池引流清除，使得全腦室系統(tǒng)早期暢通，本組病例完全清除血腫的時(shí)間平均為7d，比單純行腦室外引流完全清除的時(shí)間（平均12d）明顯縮短[3]，根據(jù)正常人腦脊液以0. 35ml/min的速度形成和吸收的動(dòng)態(tài)平衡，引流腦脊液約300～350ml/d，不會(huì)造成低顱壓；④腰大池輸液泵控制持續(xù)引流不易引起腦疝。腦疝的形成主要取決于單位時(shí)間內(nèi)壓力的急驟變化，本方法在短時(shí)間內(nèi)不可能造成顱內(nèi)壓的急驟變化；⑤治療越早療效越好，本組發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)的15例中12例均存活，僅1例因再出血死亡，而2～3d手術(shù)的9例中3例死亡，其原因可能是早期清除血腫有利于阻止惡性腦水腫的發(fā)生、發(fā)展，早期清除血腫可能解除血腫對(duì)腦組織的壓迫或減輕對(duì)腦深部組織的移位，防止腦組織受第二次打擊，早期清除血腫可防止蛛網(wǎng)膜顆粒的機(jī)化粘連，阻止梗阻性腦積水的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤