解夢 田祥

摘 要：臨床應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳進(jìn)行眼底檢查極少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但是近年來散瞳后引起青光眼急性發(fā)作屢見不鮮，大多因臨床醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)或沒有足夠重視而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重?fù)p害。為了提高臨床醫(yī)師對本情況的認(rèn)識，現(xiàn)報告一例遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科的住院患者應(yīng)用復(fù)方托比咔胺散瞳誘發(fā)青光眼急性發(fā)作的。

關(guān)鍵詞：復(fù)方托比咔胺 散瞳 青光眼

中圖分類號：R775 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672-3791（2014）07（a）-0236-01

青光眼是由于眼內(nèi)壓升高而引起視乳頭損害和視野受損的一種眼科常見病，是不可逆性的第四大致盲眼病。急性閉角型青光眼最為嚴(yán)重，其發(fā)病急，來勢兇，眼壓急驟升高，視力急劇減退，嚴(yán)重時可無光感?；颊哂袆×业难弁?、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。如治療不及時，致盲率極高，嚴(yán)重者數(shù)天內(nèi)失明，處理不當(dāng)療效亦受影響[1]。

1 病例介紹

患者，女，75歲，因“雙眼視力下降1年”于2014年4月21日于我院就診。專科檢查：右眼：視力HM/眼前，前房淺，周邊前房約1/4CT，虹膜膨隆，晶體不均勻混濁，膨脹，眼底模糊，眼壓：14 mmHg；左眼視力0.2，晶狀體白色不均混濁，眼底模糊，眼壓：12 mmHg。既往無高血壓、糖尿病、青光眼病史。明確診斷為雙眼老年性白內(nèi)障，擬行雙眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。入院后應(yīng)用復(fù)方托比咔胺散瞳后觀察眼底。散瞳后10 h患者訴右眼脹痛，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無腹瀉、腹痛，查體見：右眼：視力HM/眼前，角膜內(nèi)皮輕度水腫，前房淺，周邊前房小于1/4CT，虹膜膨隆、瞳孔散大，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，晶體白色混濁，膨脹，眼底窺不進(jìn)，眼壓：T+2，診斷為：右眼急性閉角型青光眼急性大發(fā)作，給予毛果蕓香堿縮瞳，馬來酸塞嗎洛爾滴眼液，醋甲咗胺口服，用藥3小時后患者訴右眼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查體：右眼：視力HM/眼前，角膜水腫消失，前房淺，周邊前房約1/4CT，虹膜膨隆，瞳孔縮小，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，眼壓：12 mmHg。

2 討論

青光眼是病理性眼壓升高伴視力、視野、視神經(jīng)損害的眼病。由于眼壓持續(xù)升高，視乳頭血流灌注不良而合并嚴(yán)重視功能障礙導(dǎo)致失明。情緒激動、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、氣候突變、暴飲、暴食、在光線過暗處停留過久等可引起眼壓升高，是青光眼急性發(fā)生的誘因。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、眼痛、眼脹、視蒙、虹視。急性發(fā)作時，嚴(yán)重病例病出現(xiàn)視力急劇下降，合并惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。亦有少數(shù)病例發(fā)生腹瀉、眼壓升高50～60 mmHg，重者≥80 mmHg，指壓眼球堅(jiān)硬如石，瞳孔呈固定狀態(tài)，對光反射消失，球結(jié)膜混合性充血，結(jié)膜水腫，重者眼瞼水腫，角膜水腫呈霧狀或毛玻璃狀，前房變淺，房角閉塞，虹膜呈階段性萎縮及青光斑出現(xiàn)。主要的治療措施是應(yīng)用藥物降低眼壓后施行手術(shù)。急性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高[2]；其發(fā)病機(jī)制為：瞳孔長時間散大時，虹膜括約肌松弛，虹膜前移與小梁網(wǎng)接觸使房角堵塞；睫狀肌松弛，使插入鞏膜突和小梁內(nèi)的睫狀肌纖維張力減弱，鞏膜突被向前推，小梁網(wǎng)堵塞，增大了房水流出阻力。在瞳孔中等散大的情況下，虹膜與晶狀體緊貼，增大了房水從后房流經(jīng)晶狀體與虹膜間隙時的阻力，形成瞳孔相對性閉鎖，更加重了后房壓力，進(jìn)一步將周邊虹膜向前推移；易發(fā)病人群主要有：（1）中老年人，特別是40歲以上女性；（2）有青光眼病史或家族史者；（3）前房淺、房角窄特別是周邊前房淺者；（4）眼球小伴遠(yuǎn)視者；（5）病變使眼后節(jié)容量增加者；（6）老年人晶體變厚、前房變淺、瞳孔縮小等[3]。本病例經(jīng)散瞳后誘發(fā)青光眼急性發(fā)作，具有眼壓升高、中周部前房深度變淺的表現(xiàn)；其發(fā)病機(jī)制可能為： 散瞳后虹膜松弛，瞳孔中等散大，此時瞳孔阻滯未解除，后房壓力高于前房，虹膜膨隆明顯，使房角關(guān)閉而誘發(fā)青光眼急性大發(fā)作。當(dāng)前房淺、房角窄的眼在滴用散瞳藥后，瞳孔散大，虹膜堆積在房角處，機(jī)械性地阻塞房角，使房水外流受阻，從而導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作[4]。

復(fù)方托比卡胺滴眼液是短效快速散瞳藥，為復(fù)方制劑，是托品酸的合成衍生物，M受體阻斷藥。其成分為0.5%托吡卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素，可快速散瞳，副作用較小，短時間多次滴藥可能引起吸收過多，致心率加快、口干、胸悶、心悸等不良反應(yīng)[5]。其作用原理主要為托吡卡胺是一種抗膽堿藥物，有較強(qiáng)的睫狀肌麻痹和散瞳作用，鹽酸去氧腎上腺素能直接興奮虹膜開大肌的α受體起擴(kuò)瞳作用[6]，兩者的復(fù)方制劑因具有散瞳作用強(qiáng)，起效快，維持時間短等特點(diǎn)而廣泛使用于眼科臨床。白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，可散大瞳孔，以便充分觀察晶體的混濁程度及眼底情況。但閉角型青光眼患者禁忌用該藥。因此，白內(nèi)障術(shù)前散瞳應(yīng)充分了解病史、詳細(xì)詢問病情，尤其對有淺前房、窄房角的老年患者應(yīng)慎用。在散瞳前應(yīng)先常規(guī)檢查前房、房角及眼壓，可有效預(yù)防醫(yī)源性散瞳所致的青光眼急性發(fā)作。

白內(nèi)障術(shù)前檢查、眼底造影以及其他間接性散瞳檢查前，將青光眼發(fā)作的有關(guān)癥狀告知可疑病人，囑患者若出現(xiàn)眼痛、頭痛及視力下降等癥狀應(yīng)及時眼科就診。由于青光眼急性大發(fā)作時伴有頭痛、惡心嘔吐等癥狀，部分病人首診于內(nèi)科，內(nèi)科醫(yī)生多考慮腦血管、心血管或消化系統(tǒng)疾病，易漏查眼部情況，仔細(xì)詢問患者病史尤為重要，建議內(nèi)科醫(yī)生在對癥處理的同時，根據(jù)患者的眼部癥狀，及時請眼科醫(yī)生會診，避免誤診誤治。眼科醫(yī)生應(yīng)充分了解閉角型青光眼易發(fā)人群及危險因素，以避免在檢查和治療時誘發(fā)青光眼急性大發(fā)作，以免造成視功能損傷。

參考文獻(xiàn)

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[2] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：165.

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