王曉玲+丁學(xué)梅+劉麗秀+朱紅+施丹明

[摘要] 目的 探討品管圈活動在降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率中的應(yīng)用效果。 方法 血透室內(nèi)部10名護士自愿組成一個“圈”，確立“降低血液透析患者靜動脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動主題，對活動前后血透透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率進行統(tǒng)計、分析，并制訂和落實整改措施。 結(jié)果 實施品管圈活動后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率顯著低于活動前（P<0.05）；各位成員的團隊精神、專業(yè)知識、人際關(guān)系、護理品質(zhì)意識與腦力開發(fā)等各項評分均顯著高于實施品管圈活動前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 開展品管圈活動可降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，從而延長患者的生存時間，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；皮下血腫

[中圖分類號] R459.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0179-03

Application value on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma

WANG Xiao-ling1 DING Xue-mei2 LIU Li-xiu1 ZHU Hong1 SHI Dan-ming1

1.People′s Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China；2.Wenfeng Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract] Objective To explore the application effect on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma. Methods Hemodialysis interior ministry 10 nurses voluntarily to form a "circle"，establish "reduce static artery fistula in hemodialysis patients the incidence of subcutaneous haematomas" as the theme，the patients with arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence dialysis of activities before and after hemodialysis were counted，analyzed，and to formulate and implement corrective actions. Results The arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence after the implementation of quality control circle activity was significantly lower than before （P<0.05）.Members of the team spirit，professional knowledge，interpersonal relationship，the nursing quality consciousness and mental development and so on various scores were significantly higher than that of before the implementation of quality control circle activity， he difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion To carry out quality control circle activities can reduce hemodialysis patients with arteriovenous fistula in subcutaneous blood kind of incidence，prolong the service life of arteriovenous internal fistula，thus prolonging the survival time，improve the quality of life of patients.

[Key words] Quality control circle；Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Subcutaneous hematoma

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的“生命線”，為無數(shù)透析患者提供了方便、安全的透析通路[1-2]。預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的發(fā)生，如何保護好血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量[3-4]。品管圈是由同一場所的人員組圈，針對所選定部門內(nèi)部的問題，以自動自發(fā)的精神，結(jié)合群眾智慧，通過團隊力量，運用品管手法進行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題[5-6]，以達到業(yè)績改善的目的。本院血液透析室2014年1月成立了品管圈，確立“降低血透透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動主題，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9～12月在本科進行血液透析患者78例（品管圈活動前），共透析2254次；2014年2～5月血液透析患者85例（品管圈活動后），共透析2537次。

1.2 品管圈活動實施方法

1.2.1活動計劃

①人員培訓(xùn)：組織本院血液透析室護理人員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識，了解運用于護理工作的程序、方法、目的、意義；②成立品管圈：本院血液透析室由10名護理人員組成品管圈，其中主管護師3名，護師4名，護士3名，由1名本科學(xué)歷護師擔(dān)任圈長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。在圈會上投票確定“守護圈”為圈名，并制訂圈徽。

1.2.2 選定主題

由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有待解決的問題，就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，4項實得分之和為該問題總分，最終確定“降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 調(diào)查2013年9～12月在本科進行血液透析患者78例，共透析2254次，發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫250次，發(fā)生率為11.1%，具體原因如下。

1.2.3.1 護士方面 護士安全意識及主動服務(wù)意識不強，工作責(zé)任心差，工作認(rèn)識不到位。

1.2.3.2 穿刺技術(shù)不熟練 內(nèi)瘺使用過早，未發(fā)育成熟，過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱而脆，壓力過大易造成血管損傷致血腫；穿刺方法不當(dāng)，穿刺針直接通過皮膚刺入已動脈化的靜脈，出現(xiàn)沿穿刺針周圍小量滲血；穿刺失敗，由于穿刺技術(shù)不良，多次穿刺失敗，造成靜脈穿孔、撕裂，引起皮下血腫；透析結(jié)束拔針、壓迫止血不正確，拔針動作慢，拔針方向與進針方向不一致，壓迫止血位置不準(zhǔn)確，只壓到表皮穿刺點，內(nèi)瘺穿刺點壓迫不到位而引起皮下血腫。

1.2.3.3 患者自身方面 老年患者血管條件差，血管硬化，血管壁變脆，患者血管滑動，不易固定者較易形成皮下血腫；患者血管壓力過大，內(nèi)瘺血管壓力大，穿刺部位距吻合口較近，吻合口處周圍壓力升高，至血管穿刺點閉合困難而出血形成皮下血腫；患者不配合，煩躁，穿刺或透析過程中活動，不慎致穿刺針刺破血管所致；患者透析結(jié)束后活動過度，不慎將止血球移動位置，拔針后壓迫時間不足，就用力活動瘺側(cè)肢體，造成止血球錯位而形成皮下血腫。

1.2.3.4 凝血時間過長 肝素用量過大，長時間使用肝素，導(dǎo)致血液凝固困難者，易形成皮下血腫。

1.2.3.5 健康宣教不到位 護士沒有向患者講解好內(nèi)瘺護理及自我護理的相關(guān)知識，沒有詳細(xì)告知患者內(nèi)瘺的重要性。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

將2014年2～5月本院血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率設(shè)為4.4%，設(shè)定理由：擬定圈能力為60%，按品管圈方法給出的公式計算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力）=11.1%-（11.1%×60%）=4.4%。

1.2.5 具體實施

1.2.5.1 穿刺血管的選擇 動靜脈內(nèi)瘺初次使用時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受行穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺道是否通暢，其次選擇有經(jīng)驗的血液透析護士來操作，保證一針見血。

1.2.5.2 穿刺順序與方法 動靜脈穿刺點應(yīng)距吻合>3 cm，針尖呈向心或離心方向穿刺，穿刺部位要常更換，切忌定點穿刺，采用繩梯式或紐扣式，每個穿刺點相距1 cm左右。新瘺穿刺一般選擇離造瘺口的肘部或接近肘部“動脈化”的靜脈作穿刺，另選下肢或其他小靜脈作靜脈穿刺點。首次內(nèi)瘺使用者一般建議至少4周以后開始使用，8～12周更佳。過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，容易發(fā)生出血和血腫。

1.2.5.3 有效止血方法 透析結(jié)束撥針時動作要快，拔針方向與進行方向一致，避免因方向改變而損傷血管壁，要等穿刺針完全拔出后再壓迫，不要邊拔邊壓迫，這樣易損傷血管內(nèi)壁，針拔出后需持續(xù)壓迫血管穿刺點而不是皮膚穿刺點，壓迫時間因人而異，正確使用彈力繃帶，一般局部壓迫15～30 min，不少于15 min，對凝血機制差的患者，可適當(dāng)延長時間。加壓力度要適中，以不滲血而且捫到搏動或聽到血管雜音為宜。首次使用內(nèi)瘺透析的患者，應(yīng)在護士的指導(dǎo)和觀察下確認(rèn)止血后才能離開。

1.2.5.4 皮下血腫的護理 皮下血腫在24 h內(nèi)禁止熱敷，用冷敷，冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷，可以在24 h后用熱敷聯(lián)合喜療妥外涂并輕輕按摩，加速皮下血腫的吸收，有血腫的內(nèi)瘺應(yīng)暫停使用，以免穿刺后損傷加重。

1.2.5.5 加強健康宣教 護士應(yīng)向患者講解內(nèi)瘺的穿刺方法及配合要求，協(xié)助患者取好體位，告知患者內(nèi)瘺的重要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如過度活動可致皮下血腫導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，盡量減少瘺側(cè)肢體的活動。如發(fā)生局部滲血時，護士應(yīng)安慰患者消除恐慌，積極配合治療，盡快消除血腫，以便恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計實施品管圈活動前后患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率，利用本院自制調(diào)查表對參與品管圈活動成員的團隊精神、專業(yè)知識、人際關(guān)系、護理品質(zhì)意識與腦力開發(fā)程度進行評分，各項滿分均為5分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較

實施品管圈活動后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率為4.3%，低于目標(biāo)值4.4%，而品管圈活動實施前血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率為11.1%，實施品管圈活動后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率顯著低于活動前（P<0.05）（表1）。

表1 品管圈活動前后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動前后成員綜合素質(zhì)評分結(jié)果的比較

實施品管圈活動后，各位圈員的團隊精神、專業(yè)知識、人際關(guān)系、護理品質(zhì)意識與腦力開發(fā)等各項評分均顯著高于實施品管圈活動前（P<0.05）（表2）。

表2 實施品管圈活動前后各位圈員綜合素質(zhì)評分的比較（分，x±s）

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來生理、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為降低動靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開績效考核等方法提高護士人員的內(nèi)瘺護理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護理中，嘗試開展品管圈活動，通過品管圈活動的開展，進行了降低動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護理，延長了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時，本院血液透析室通過開展品管圈活動，讓每一位圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，從工作中獲得滿足感和成就感，從而提高工作積極性。

[參考文獻]

[1] 楊曉梅，王革.血液透析中心培訓(xùn)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：67，74-75.

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[9] 馬春遠.品管圈用于產(chǎn)房護理質(zhì)量持續(xù)改進的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（13）：88-89.

[10] 章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質(zhì)的實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中開展品管圈活動的實踐與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）

表1 品管圈活動前后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動前后成員綜合素質(zhì)評分結(jié)果的比較

實施品管圈活動后，各位圈員的團隊精神、專業(yè)知識、人際關(guān)系、護理品質(zhì)意識與腦力開發(fā)等各項評分均顯著高于實施品管圈活動前（P<0.05）（表2）。

表2 實施品管圈活動前后各位圈員綜合素質(zhì)評分的比較（分，x±s）

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來生理、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為降低動靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開績效考核等方法提高護士人員的內(nèi)瘺護理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護理中，嘗試開展品管圈活動，通過品管圈活動的開展，進行了降低動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護理，延長了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時，本院血液透析室通過開展品管圈活動，讓每一位圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，從工作中獲得滿足感和成就感，從而提高工作積極性。

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[5] 章飛雪，于燕燕，徐枝，等.品管圈活動在精神病老年病房基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護理雜志，2013，48（2）：127-128.

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[10] 章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質(zhì)的實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中開展品管圈活動的實踐與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）

表1 品管圈活動前后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動前后成員綜合素質(zhì)評分結(jié)果的比較

實施品管圈活動后，各位圈員的團隊精神、專業(yè)知識、人際關(guān)系、護理品質(zhì)意識與腦力開發(fā)等各項評分均顯著高于實施品管圈活動前（P<0.05）（表2）。

表2 實施品管圈活動前后各位圈員綜合素質(zhì)評分的比較（分，x±s）

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來生理、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為降低動靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開績效考核等方法提高護士人員的內(nèi)瘺護理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護理中，嘗試開展品管圈活動，通過品管圈活動的開展，進行了降低動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護理，延長了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時，本院血液透析室通過開展品管圈活動，讓每一位圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，從工作中獲得滿足感和成就感，從而提高工作積極性。

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[8] 梅靜，郭志群，余水英.品管圈運用實習(xí)生分層次教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（5）：167.

[9] 馬春遠.品管圈用于產(chǎn)房護理質(zhì)量持續(xù)改進的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（13）：88-89.

[10] 章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質(zhì)的實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中開展品管圈活動的實踐與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）