于永紅 （河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 067000）

上肢運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一，極大地影響患者的預(yù)后生活。導(dǎo)致上肢功能障礙難于恢復(fù)的最主要的一個(gè)原因就是屈肌痙攣的存在。作者在長期康復(fù)治療中研究出一種簡易上肢屈肌痙攣抑制器，同時(shí)結(jié)合中頻治療，使患者在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到滿意療效。本研究旨在觀察簡易上肢屈肌痙攣抑制器（下簡稱抑制器）結(jié)合中頻治療對腦卒中患者肘關(guān)節(jié)的改善情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料 60例腦卒中偏癱患者選自本院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月至2012年6月住院病例。隨機(jī)分為治療組（抑制器＋中頻電腦）20例、中頻組20例和抑制器組20例。治療組中男15例，女5例；平均年齡（54．73±7．30）歲；腦梗死13例，腦出血7例；平均病程（41．73±6．18）d。中頻組中男13例，女7例；平均年齡（56．42±7．05）歲；腦梗死14例，腦出血6例；平均病程（41．75±5．93）d。抑制器組中男16例，女4例；平均年齡（56．42±7．05）歲；腦梗死12例，腦出血8例；平均病程（41．75±5．93）d。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)顱 CT或 MRI確診為腦卒中［1］，患側(cè)被動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)，改良的Ashworth評定等級超過或等于1．5分（為方便統(tǒng)計(jì)，以0分為0級，1分為Ⅰ級，1．5分為Ⅰ＋級，2分為Ⅱ級，3分為Ⅲ級，4分為Ⅳ級），Brunnstrom評分為Ⅱ～Ⅳ級。（2）病程不超過6個(gè)月。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病程超過6個(gè)月。（2）肘關(guān)節(jié)攣縮固定。（3）患側(cè)有創(chuàng)面。（4）不能配合訓(xùn)練者。

1．2 治療方法 除治療組是中頻加抑制器外，其他治療保持一致（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)牽伸受累肢體，牽伸應(yīng)力求達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，痙攣的肌肉肌腱附著點(diǎn)持續(xù)加壓，使肌痙攣得以緩解，肘關(guān)節(jié)伸直，并且引導(dǎo)患者進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練，打破痙攣模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)）。

1．2．1 治療組 （1）制作方法：取一塊帆布雙層裁剪成梯形形狀，上底長度為患肢三角肌下部上臂周長，下底長度為患肢前臂中部周長，按照梯形高度每隔2～3cm縫制出一段夾層，放置一條長度略小于梯形的高、寬度為3～4cm的鈦合金板或鋁板（竹板或木板亦可），外層可縫制3～4條尼龍粘扣，將其固定于患肢上［2］。（2）注意事項(xiàng)：長短、粗細(xì)適中；不宜過緊，以免造成血運(yùn)不暢；佩戴周期為45min，前30min佩戴抑制器進(jìn)行功能鍛煉，后15min為休息時(shí)間，如有需要休息結(jié)束后再進(jìn)行下一周期治療。

1．2．2 操作方法 清潔患者肱三頭肌處皮膚，使用北京奔奧新技術(shù)有限公司研發(fā)BA2008－Ⅱ型電腦中頻治療儀，選用第15處方——功能性電刺激（FES），采用直徑10～20mm的電極板，放在患者肱三頭肌的起止兩端，以脈沖調(diào)制中頻電流4 kHz輸出，方波為主，一般患側(cè)上肢刺激強(qiáng)度以能引起肌肉明顯收縮為耐受，每次20min，每日1次，15d為1個(gè)療程。

1．3 療效評定

1．3．1 觀察指標(biāo) （1）簡式 Fugl－Meyer上肢（FMA）功能評分［3］；（2）改良 Ashworth痙攣評定［4］。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理中，以0分為0級，1分為Ⅰ級，1．5分為Ⅰ＋級，2分為Ⅱ級，3分為Ⅲ級，4分為Ⅳ級。

1．3．2 觀察周期 由同一康復(fù)治療師分別于治療前及治療后2個(gè)月對3組進(jìn)行評定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組在治療前FMA、Ashworth的積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；各組在治療前后FMA、Ashworth的積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組治療后FMA、Ashworth的積分與抑制器組和中頻組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1、2。

表1 三組患者治療2個(gè)月后簡式FMA評分對比（分±s）

表1 三組患者治療2個(gè)月后簡式FMA評分對比（分±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0．05；與治療組治療前比較，＃P＜0．05；與治療組治療后比較，＊P＜0．05。

組別 n 治療前 治療后治療組 20 9．37±2．25 25．47±5．53△中頻組 20 9．25±2．15＃ 12．86±3．84△＊抑制器組 20 9．29±2．03＃ 14．86±2．92△＊

表2 三組患者治療2個(gè)月后改良Ashworth痙攣評定對比（分±s）

表2 三組患者治療2個(gè)月后改良Ashworth痙攣評定對比（分±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0．05；與治療組治療前比較，△P＞0．05；與治療組治療后比較，＊P＜0．05。

組別 n 治療前 治療后治療組 20 1．88±0．31 0．86±0．47△中頻組 20 2．00±0．39＃ 1．58±0．32△＊抑制器組 20 1．96±0．35＃ 1．57±0．26△＊

3 討 論

有學(xué)者研究表明，分布在上肢的痙攣大概有40%，而單純分布在下肢的痙攣僅有4%，而上下肢均發(fā)生痙攣的情況是56%［5］。顯然，上肢痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于下肢，而偏癱患者的痙攣模式為上肢屈肌痙攣較為典型，是影響上肢和手進(jìn)行功能性活動(dòng)的主要因素，對這些患者來說，解決上肢的痙攣是保證功能訓(xùn)練的重要前提。

藥物治療包括神經(jīng)阻滯劑及肌肉松弛劑，這些系統(tǒng)性抗痙攣藥物的作用是非選擇性的，可能導(dǎo)致全身性不良反應(yīng)，如困倦、無力、抑郁，且療效隨著使用時(shí)間的延長而減退，必須加量來維持最初的效應(yīng)，所需藥量的提高常使藥物不良反應(yīng)加大，反而影響康復(fù)。另外就是鞘內(nèi)注射抗痙攣藥物的方法［6］。肉毒毒素是一種局部藥物治療方法，近年來，國內(nèi)外各項(xiàng)相關(guān)研究均證實(shí)其療效顯著，但是在小城市仍未普及［7］。手法治療費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，另外在客觀因素上，治療時(shí)間對療效的影響也是不可忽視的一個(gè)方面。在康復(fù)臨床上治療師往往由于患者較多而不能對偏癱患者保證一定的抗痙攣治療時(shí)間。

在手法治療中通過在肌腱附著點(diǎn)加壓，在痙攣的肌肉肌腱附著點(diǎn)持續(xù)加壓可使這些痙攣的肌肉放松。如肱二頭肌痙攣致使肘關(guān)節(jié)屈曲，可在肩關(guān)節(jié)前面肱二頭肌短頭起始點(diǎn)，垂直向下按壓，力量適中，以患者能耐受而不引起緊張或抗拒為宜，過一會(huì)以后，肱二頭肌放松，肘關(guān)節(jié)自然伸展開。以此為啟發(fā)，作者研制了簡易上肢屈肌痙攣抑制器，它的主要工作原理是支持與固定關(guān)節(jié)于所要求的位置上，防止運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常模式或異常姿勢，被動(dòng)牽伸受累肢體是非常重要的，牽伸應(yīng)力求達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。有效的被動(dòng)牽伸可通過脊髓環(huán)路上突觸的改變而使受累肌肉放松數(shù)小時(shí)。部分患者可通過牽伸有效地預(yù)防肌肉短縮和關(guān)節(jié)囊攣縮，大部分可減輕攣縮程度。作者之前的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，靜止時(shí)佩戴抑制器可以持續(xù)牽拉肱二頭肌，同時(shí)也可以持續(xù)擠壓肱二頭肌肌腹，達(dá)到緩解痙攣的目的［2］。訓(xùn)練時(shí)佩戴可以避免共同運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的屈肌異常運(yùn)動(dòng)模式和其他關(guān)節(jié)的代償運(yùn)動(dòng)。

電腦中頻治療利用低頻電流調(diào)制中頻脈沖電刺激理論，通過30多種輸出波形與頻率的變化，引起作用部位血管擴(kuò)張、血流加速、肌肉收縮，達(dá)到促進(jìn)靶部位血液循環(huán)的作用，同時(shí)達(dá)到鍛煉骨骼肌的目的。調(diào)制中頻電流波作用于肌肉，可引起正常肌肉及失神經(jīng)肌肉收縮，肌肉收縮幅度比鋸齒波電流刺激大，肌力增強(qiáng)，肌電指標(biāo)好轉(zhuǎn)，血液循環(huán)得到加強(qiáng)，組織營養(yǎng)改善，有助于預(yù)防和減輕肌萎縮，其作用較深，不產(chǎn)生電解刺激作用，人體易于接受而不易產(chǎn)生適應(yīng)性，在臨床工作中多用于深靜脈血栓的預(yù)防、治療腦卒中以及緩解急、慢性疼痛等［8－9］。在應(yīng)用中頻治療腦卒中的過程中作者發(fā)現(xiàn)，部分屈肌痙攣的患者在進(jìn)行中頻治療時(shí)由于屈肌張力過高從而抵抗了中頻脈沖電刺激，做不到靶向肌肉治療的目的，因而達(dá)不到理想的治療效果。因此，作者在進(jìn)行中頻治療時(shí)嘗試結(jié)合佩戴簡易上肢屈肌痙攣抑制器，可以使肱三頭肌進(jìn)行不引起異常運(yùn)動(dòng)模式的肌肉等長收縮訓(xùn)練。而且，它造價(jià)低廉，使用安全、有效，在患者回歸家庭后堅(jiān)持佩戴，可明顯降低患者的上肢屈肌張力，對患者患側(cè)上肢功能的恢復(fù)有極大的幫助。而下一步臨床工作中，作者將增加標(biāo)本量，同時(shí)用抑制器進(jìn)行痙攣的預(yù)防性治療，以觀察療效。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380．

［2］ 于永紅．簡易上肢屈肌痙攣抑制器在康復(fù)訓(xùn)練中的療效觀察［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（22）：1783－1784．

［3］ 繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復(fù)評定和治療［M］．北京：華夏出版社，1996：24．

［4］ 南登崑．康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：40－131．

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［6］ 崔利華，張通．A型肉毒毒素在治療腦卒中后上肢痙攣中的應(yīng)用［J］．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（9）：706－708．

［7］ 陳逢儉，陳湛倍，梁秀竹，等．A型肉毒毒素對腦卒中后高痙攣狀態(tài)肢體功能恢復(fù)的研究［J］．中國臨床康復(fù)，2003，25（7）：3478．

［8］ Faghri PD，Van Meerdervort HF，Glaser RM，et al．Electrical stimulation－induced contraction to reduce blood stasis during arthroplasty［J］．IEEE Trans Rehabil Eng，1997，5（1）：62－69．

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