羅香花

【摘要】目的： 探討負壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡的效果。 方法 ：13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者應用VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療，創(chuàng)面兩側(cè)緣直接拉攏閉合，無需植皮。 結(jié)果： 本組13例中，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個月～9個月，壓瘡無復發(fā)。 結(jié)論 ： VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，并發(fā)癥少，成功率高，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

【關鍵詞】壓瘡；負壓封閉引流；外科皮瓣；骶尾部

The efficacy observation of VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores

LUO Xiang-hua

Department of Orthopaedics， the People's Hospital of Qingyuan， Qingyuan， Guangdong， 511518， China

【ABSTRACT】Objective：To study the effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores. Methods 13 patients with sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores ，were treatmented with VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap， the wound side edges were closed to draw directly， without skin grafted. Results The group of 13 cases， 11 cases of postoperative wound healed， 2 cases were still wound infection， and wound healed after changing dressing. Followed up with 5 to 9 months， no pressure sores recurrenced. Conclusions VSD combine V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap treatment sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores， which has easy operation， fewer complications， a high success rate， is a good way to treat sacrococcygeal region pressure sores.

【KEY WORDS】Pressure sores；Vacuum sealing drainage；Surgical flaps；Sacrococcygeal region

【中圖分類號】R68【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）08骶尾部壓瘡臨床上多見于截癱或長期臥床的患者，一旦發(fā)生，治療棘手，保守治療常難以自愈，通常需手術(shù)修復。2009年6月～2012年12月，我科應用持續(xù)負壓封閉引流（VSD） 技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡患者13例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1 一般情況

本組 13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者，其中男性9例，女性4例，年齡30歲～74 歲，平均49.3歲； 均為截癱患者長期臥床，院外壓瘡形成。壓瘡發(fā)生時間1個月～6個月。創(chuàng)面面積：6cm×8cm～10cm×12cm； 創(chuàng)面均深至皮下，表面均有膿性分泌物，伴惡臭，其中7例伴有骨質(zhì)外露（見圖1）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前取傷口分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，選用敏感抗生素靜滴，攝壓瘡鄰近部位的骨與關節(jié)X線片，了解骨質(zhì)有無破壞。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者身體狀況，必要時輸血治療，以改善患者負氮平衡、低蛋白血癥和貧血，并積極治療原發(fā)病。術(shù)前2d進流質(zhì)， 術(shù)日前晚清潔灌腸1次。

1.2.2清創(chuàng)+VSD負壓吸引

首先清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗創(chuàng)面，術(shù)中取壓瘡創(chuàng)面外緣健康皮膚0.5cm 處作切口，徹底切除創(chuàng)面壞死感染組織及瘢痕組織，鑿除突出及感染的骨組織， 直至骨面新鮮滲血，并將骨面修平整，用碘伏浸泡創(chuàng)面3min～5min，以合適大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，邊緣縫合固定后貼膜，術(shù)后持續(xù)負壓吸引7d左右，待引流液逐漸減少后，拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽鮮活程度，局部未見壞死組織，局部炎癥水腫控制良好，則可行雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進術(shù)；若仍有壞死組織，則再次行清創(chuàng)+VSD負壓吸引，繼續(xù)持續(xù)負壓吸引7d左右，直至創(chuàng)面肉芽新鮮，分泌物較少時方可手術(shù)。

1.2.3 皮瓣設計

仔細徹底清創(chuàng)，持續(xù)負壓吸引至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后， 在骶尾部創(chuàng)面左右兩側(cè)根據(jù)情況，可設計以臀上動脈淺支為蒂或以臀下動脈為蒂的三角形臀大肌推進皮瓣。以臀上動脈淺支為蒂的臀大肌上部肌皮瓣，皮瓣設計時，標明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中、上1/3交點為臀上動脈淺支穿出點，該線中1/3段為臀上動脈淺支的體表投影。在體表投影線區(qū)域設計骶部創(chuàng)面兩側(cè)三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，外側(cè)為頂（如圖2）。先在一側(cè)沿設計線切開臀部外上方皮膚， 在相當于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子弧形連線上尋找臀大肌與臀中肌間隙，用手指在此間隙向皮瓣遠側(cè)作鈍性分離，可觸及臀上動脈淺支搏動，根據(jù)血管走行作皮瓣內(nèi)下方切口，按設計大小劈開臀大肌，掀起肌皮瓣，沿臀大肌深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離臀上動脈淺支血管蒂部，最后作內(nèi)側(cè)切口，至此臀大肌上部“V”形肌皮瓣完全游離。用同樣的方法切取另一側(cè)臀大肌上部肌皮瓣。皮瓣切取后，將兩側(cè)皮瓣向中線推進，皮瓣兩底邊拉攏無張力縫合，兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合（見圖3）。為增加肌皮瓣推進距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。以臀下動脈為蒂的臀大肌下部肌皮瓣，皮瓣設計時，標明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線，在連線下方設計倒三角形皮瓣，三角形底邊與骶部創(chuàng)面相連，大小與壓瘡縱徑等寬，頂位于外下方。沿設計線先做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指作鈍性分離后翻起臀大肌，辨清走行于肌肉深面的臀下血管，然后作皮瓣上部切口，在臀上血管和臀下血管之間劈開臀大肌，最后作皮瓣底部切口，將臀大肌下半部的骶骨附著部切下，形成以臀下血管為蒂的臀大肌下部“V”形肌皮瓣，呈“V-Y”推進修復骶尾部壓瘡。皮瓣下放置橡皮引流片數(shù)條，無菌敷料包扎。本組病例均選擇以臀上動脈淺支為血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣修復。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動， 預防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強營養(yǎng)支持治療。注意會陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個月～9個月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因為骶尾部軟組織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復準備一個健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進，近年來許多學者在基礎研究及臨床應用中已充分肯定其對促進創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準備是手術(shù)成敗的關鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護人員的工作量及醫(yī)療費用。應用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細菌有助于控制感染；高負壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進局部微血管再生和組織的修復，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進傷口愈合；縮短住院時間，降低住院費用。通過VSD負壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募毦?、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關節(jié)功能影響較小；（4）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運豐富，抗感染能力強，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個血運豐富的基床是手術(shù)成功的關鍵[8]。（2）皮瓣設計的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復創(chuàng)面。（3）術(shù)中應嚴格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時注意將皮膚與筋膜用絲線臨時縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應加強護理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因為骨隆起處是形成壓瘡的主要原因，因此在手術(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻

[1]Mimura M，Ohura T，Takahashi M，et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation： influence of body types， body positions， and knee positions[J].Wound Repair Regen，2009，17（6）：789-796.

[2]Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[3]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應用[J].解剖與臨床，2007，12（6）：415-418.

[4]許諾，袁同洲，王周棟，等.創(chuàng)面封閉式負壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[5]裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137.

[6]趙萬秋，錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負壓引流的應用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志， 2007， 24（3）： 48-49.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].第2版.上海： 上?？茖W技術(shù)出版社，2013.427-438.

[8]Ulusoy MG，Akan IM， Sensoz O，et al. Bilateral， extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg， 2001， 46（1）： 5-8.

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動， 預防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強營養(yǎng)支持治療。注意會陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個月～9個月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因為骶尾部軟組織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復準備一個健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進，近年來許多學者在基礎研究及臨床應用中已充分肯定其對促進創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準備是手術(shù)成敗的關鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護人員的工作量及醫(yī)療費用。應用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細菌有助于控制感染；高負壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進局部微血管再生和組織的修復，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進傷口愈合；縮短住院時間，降低住院費用。通過VSD負壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募毦?、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關節(jié)功能影響較??；（4）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運豐富，抗感染能力強，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個血運豐富的基床是手術(shù)成功的關鍵[8]。（2）皮瓣設計的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復創(chuàng)面。（3）術(shù)中應嚴格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時注意將皮膚與筋膜用絲線臨時縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應加強護理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因為骨隆起處是形成壓瘡的主要原因，因此在手術(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻

[1]Mimura M，Ohura T，Takahashi M，et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation： influence of body types， body positions， and knee positions[J].Wound Repair Regen，2009，17（6）：789-796.

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[3]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應用[J].解剖與臨床，2007，12（6）：415-418.

[4]許諾，袁同洲，王周棟，等.創(chuàng)面封閉式負壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[5]裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137.

[6]趙萬秋，錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負壓引流的應用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志， 2007， 24（3）： 48-49.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].第2版.上海： 上?？茖W技術(shù)出版社，2013.427-438.

[8]Ulusoy MG，Akan IM， Sensoz O，et al. Bilateral， extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg， 2001， 46（1）： 5-8.

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動， 預防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強營養(yǎng)支持治療。注意會陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個月～9個月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因為骶尾部軟組織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復準備一個健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進，近年來許多學者在基礎研究及臨床應用中已充分肯定其對促進創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準備是手術(shù)成敗的關鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護人員的工作量及醫(yī)療費用。應用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細菌有助于控制感染；高負壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進局部微血管再生和組織的修復，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進傷口愈合；縮短住院時間，降低住院費用。通過VSD負壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募毦?、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關節(jié)功能影響較??；（4）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運豐富，抗感染能力強，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個血運豐富的基床是手術(shù)成功的關鍵[8]。（2）皮瓣設計的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復創(chuàng)面。（3）術(shù)中應嚴格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時注意將皮膚與筋膜用絲線臨時縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應加強護理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因為骨隆起處是形成壓瘡的主要原因，因此在手術(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻

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