張宇堅，黃翼然，周云峰

腹腔鏡腎癌根治術與開放腎癌根治術治療T1期腎癌的臨床效果比較

張宇堅1，黃翼然2，*周云峰1

（1.鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇，鹽城 224005；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200127）

比較腹腔鏡下腎癌根治術與開放腎癌根治術治療T1期腎癌的療效及安全性?；仡櫺苑治鳆}城市第一人民醫(yī)院泌尿外科2005年11月至2013年10月腹腔鏡腎癌根治術患者54例(腹腔鏡組)和開放腎癌根治術患者42 例(開放手術組)的臨床資料。比較兩組手術時間、術中出血、術后下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后住院天數(shù)、治療費用及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。腹腔鏡組在術中出血量、術后下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放手術組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均< 0.05)；而在手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義。但腹腔鏡組的手術費和總住院費要高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(< 0.05)。腹腔鏡腎癌根治術盡管費用較高，但具有安全有效、恢復快等優(yōu)點，較開放腎癌根治術具有明顯優(yōu)勢。

腎癌；腹腔鏡；腎癌根治術

臨床上治療局限性腎癌最主要的手段是腎癌根治術。自從1991年Clayman成功實施首例腹腔鏡下腎切除術后[1]，越來越多的醫(yī)療機構和泌尿科醫(yī)生接受并實施腹腔鏡下腎癌根治術。腹腔鏡下腎癌根治術手術路徑初步分為經(jīng)腹部和經(jīng)后腹膜部這兩種。鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科于2008年開始進行經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡下腎癌根治術，取得顯著的醫(yī)療效果和社會效益。為了觀察和評價經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎癌根治術的效果以及安全性，本研究對我院2005年11月至2012年10月進行的開放性和后腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術進行回顧性統(tǒng)計分析和比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2004年2月~2013年10月共有126例腎癌患者在我院接受手術并經(jīng)病理證實，其中有T1期患者為96例（TNM2002版）。術前經(jīng)B超、增強CT、MRI等臨床檢查確診，腫瘤的最大直徑在2~7 cm，平均（4.5 ± 2.1）cm。根據(jù)影像學判斷均無局部淋巴結、腎上腺轉移，無腔靜脈、腎靜脈瘤栓，無肝肺轉移。其中男性患者57例，女性患者39例，年齡36~78歲，平均年齡（60.8 ± 14.9）歲，腫瘤位于左側60例，右側36例。行開放手術的患者為42例，行腹腔鏡手術的患者為54例。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡腎癌根治術組患者均為后腹腔途徑術式

術前常規(guī)禁食禁水及腸道準備，采用氣管插管全身麻醉，取健側臥位，在患者第12肋下緣2 cm和腋后線交點作3 cm的皮膚切口，血管鉗鈍性撐開肌層及腰背筋膜，鈍性分離后進入后腹腔，再導入擴張氣囊，緩慢地注入空氣600 mL，保留3 min后取出氣囊，建立腹膜后間隙；在手指指引下，分別取十二肋下與腋前線交點及髂棘上2 cm靠近腹側（靠近髂窩）兩點分別穿刺點分別置入5 mm或10 mmTrocar建立通道，充入CO2氣體，氣腹壓為14 mmHg；以超聲刀向下游離腹膜外脂肪后，沿腰大肌與腎周筋膜間隙分離腎周筋膜的背側面，于腎門分離出腎動脈和腎靜脈，并剝離血管鞘，Hem—O—lok分別夾閉并切斷腎動脈和腎靜脈，沿腎周筋膜外分離腎上極、腎內(nèi)側和腎下極。分離輸尿管至髂總血管水平，鈦夾結扎遠端，完整切除患腎、腫瘤及腎周脂肪，標本裝入無菌密閉標本袋，擴大切口后取出。

1.2.2 開放腎癌根治術組采用腰背部斜切口術式

術前常規(guī)禁食禁水及腸道準備，采用氣管插管全身麻醉，健側臥位作11肋和12肋間切口逐層切開皮膚、皮下組織和肌肉，直視下游離腎動靜脈后分別予以結扎切斷，游離并切除腎臟，切除范圍同腹腔鏡手術。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。計量資料的對比采用檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

開放性腎癌根治術組和腹腔鏡腎癌根治術組在患者男女性別比、年齡、身高、體重腫瘤大小指標上無顯著差異(見表1)。開放組手術時間60.0~100.0 min，平均（70.0 ± 12.0）min。術中出血量80~160 mL，平均（110.2 ± 30.3）mL，術后平均下床時間（51.0 ± 20.6）h，術后拔除引流管時間（3.2 ± 0.9）d，患者住院時間5~13 d，平均（8.4 ± 1.9）d。手術費為（1791.0 ± 323.0）元，總住院費（4361.0 ± 956.0（元。術后病理均證實為腎細胞癌，其中28例為腎透明細胞癌，6例為嫌色細胞癌，8例為腎乳頭狀腺癌，病理分期為pT1(a-b) N0M0。開放組術后并發(fā)癥5 例，其中2例氣胸，放置胸腔引流管管后痊愈。3例出現(xiàn)切口脂肪液化化，經(jīng)抗感染及二期縫合后治愈。

腔鏡治療組均通過后腹腔鏡下完成，無1 例中轉開放，手術時間50.0~110.0 min，平均 (78.0 ± 18.0) min。術中出血量50~100 mL，平均（52.2 ± 15.8）mL，術后平均下床時間（31.0 ± 13.0）h，術后拔除引流管時間（2.2 ± 0.7）d，患者住院時間5~8 d，平均（5.4 ± 1.9）d，與開放組相比，除手術時間外，均有統(tǒng)計學顯著差異（＜0.05）(見表1)。手術費為（2843.0 ± 774.0）元，總住院費（5561.0 ± 556.0）元，均高于開放手術組，有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。術后病理均證實為腎細胞癌，其中39例為腎透明細胞癌，8例為嫌色細胞癌，7例為腎乳頭狀腺癌，病理分期為pT1(a-b)N0M0。4例患者有手術并發(fā)癥，均為術側下腹部皮下氣腫，保守治療后消退，并發(fā)癥發(fā)生率小于開放組（7%對12%，＜0.05）。所有患者隨訪6~12個月，無局部復發(fā)或遠外轉移。

表1 兩組患者基本情況

表2 腹腔鏡組和開放手術組臨床指標和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

與常規(guī)的開放性手術相比，腹腔鏡手術有不少明顯的優(yōu)勢，如術后疼痛較輕、總的住院時間更短而且術后恢復快[2]。腹腔鏡腎癌根治術分初步分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑。對于這兩種路徑的選擇，醫(yī)生有不同的意見。腹腔鏡腎癌根治術經(jīng)腹腔途徑的特點是操作空間大、解剖標志清楚，但時有腹腔內(nèi)臟器損傷的報告；后腹腔鏡手術操作空間小、解剖標志少、操作相對較困難，但對腹腔干擾少、并發(fā)癥少[3]。目前我們優(yōu)先選擇后腹腔鏡的腎癌根治術，因為腸道損傷的可能性低，還有能較迅速的控制腎動脈和靜脈。對于后腹腔鏡腎癌根治術，我們的體會是和開放手術一樣，應首先找到腎動脈和靜脈，然后夾閉并離斷，接著在吉氏筋膜旁整塊游離切除整個腎臟。切除的標本應盡快置入密閉的塑料袋中取出，同時避免標本碎塊殘留。是否一同切除同側腎上腺，醫(yī)生可根據(jù)腫瘤的位置和大小來決定。

許多研究已證實后腹腔鏡腎癌根治術作為一種微創(chuàng)性手術，在失血量、拔除引流管時間、住院時間和恢復時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等手術相關性指標上優(yōu)于開放手術[4-6]。本研究中也得出一致的結論：后腹腔鏡腎癌根治術在減少失血量、術后鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率以及促進術后恢復方面有著明顯的優(yōu)勢。但用腹腔鏡行腎癌根治術也有不少質(zhì)疑，主要體現(xiàn)在：手術時間較長，相應的麻醉時間也延長；費用提高，增加病人負擔；腫瘤播散的可能，如穿刺孔的播散和局部腫瘤細胞種植；長期腫瘤控制效果不明確。我們認為手術時間的長短與術者的經(jīng)驗密切相關。在我們初期開展此種手術時，不少腹腔鏡手術時間明顯超過開放手術，尤其是患者脂肪過多或腎動脈、靜脈狀況較復雜的情況下，手術時程甚至超過開放的兩倍以上。但是，如同開放手術一樣，初學者的手術消耗時間隨著經(jīng)驗的積累和技術的嫻熟會逐漸下降。我們隨著學習曲線的延長和經(jīng)驗的增長以及引進使用超聲刀后，本研究的中后期腹腔鏡手術時間與開放手術相比不相上下，甚至部分手術要短于開放手術的時間。

我們臨床研究還顯示腹腔鏡腎癌根治術手術的費用和整個住院期間的花費要高于開放手術的費用和總費用。國外的研究也認為腹腔鏡的手術費用高于開放手術費，但是總費用無差別[7]。這是因為國外腹腔鏡手術的術后住院時間要短于開放手術，因此術后的費用較少，抵消了手術的高費用。在我們臨床研究中，腹腔鏡手術的術后住院時間同樣要顯著短于開放手術，術后的費用較少。但因為腹腔鏡手術的trocar為一次性耗材，即使采用相對便宜的國產(chǎn)trocar，仍是一筆較大的支出。超聲刀的使用也增加了手術費用。另外，在我們醫(yī)院對于腎腫瘤的開放手術普遍采用麻硬膜外聯(lián)合麻醉，但腹腔鏡手術中，我們和其他泌尿外科腹腔鏡手術一樣[8]，全部采用費用高的氣管插管全身麻醉，這也是造成腹腔鏡腎癌根治術手術費用遠高于開放手術的原因。而在術后，本院的開放手術和腹腔鏡手術的護理、用藥的費用普遍偏低。因此，腹腔鏡腎癌根治術總費用也高于開放手術。由于人民生活水平和健康意識的提高，多數(shù)患者有對術后恢復快和手術疤痕小的要求，且都參加了醫(yī)療保險，在選擇手術方式時會優(yōu)先考慮選擇微創(chuàng)手術，而對費用的高低并不敏感。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術對于T1期腎癌的治療術具有安全有效、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，較開放根治腎癌切除術更具有較大的臨床應用。

[1] Clayman R V, Kavoussi L R, Soper N J, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. The Journal of urology, 1991, 146(2): 278-282.

[2] Wei H B, Huang J L, Zheng Z H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison[J].Surgical endoscopy, 2010, 24(2): 266-269.

[3] Wille A H, Roigas J, Deger S, et al. Laparoscopic radical nephrectomy: techniques, results and oncological outcome in 125 consecutive cases[J]. European urology, 2004, 45(4): 483-489.

[4] Cicco A, Salomon L, Hoznek A, et al. Results of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy[J]. Journal of endourology, 2001, 15(4): 355-359.

[5] Goel A, Hemal A, Gupta N. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy and comparison with open surgery[J]. World journal of urology, 2002, 20(4): 219-223.

[6] Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, et al. Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection[J]. European urology, 2000, 38(2): 131-138.

[7] Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy[J]. BJU international, 2004, 93(1): 67-70.

[8] 張文元,劉臻偉,帥文慧,等.腹腔鏡下應用超聲刀精索靜脈高位結扎術115例的臨床療效分析[J].井岡山大學學報:自然科學版,2012,33(6):92-95.

COMPARISON OF CLINICAL EFFECTS OF LAPAROSCOPIC AND OPEN RADICAL NEPHRECTOMY FOR T1 RENAL CANCER

ZHANG Yu-jian1，HUANG Yi-ran2，*ZHOU Yun-feng1

（1. Department of Urology, The First People's Hospital of Yancheng, Yancheng, Jiangsu 224005, China；2. Department of Urology, Renji Hospital of School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China）

:To evaluate the clinical effect and safety of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for T1 renal cancer.: From November 2005 to October 2013, 54 patients were underwent retroperitoneal laparoscopic and 42 open radical nephrectomy for T1 renal cancer (TNM 2002) in our hospital. The indexes including operative time, blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days, costs and complications were compared between two groups.：Blood loss, postoperative ambulation time, postoperative drainage tubes removed time, postoperative hospital days and complication rate in laparoscopic group were better than those in open surgery group, but the costs of operation and hospitalization were both higher than that in open surgery group (< 0.05), and there were no significant difference in operation time between two groups.: Laparoscopic radical nephrectomy for patients with T1 renal cancer is a safe, reliable procedure.

renal cancer; laparoscopy; radical nephrectomy

R737.11

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.06.017

1674-8085(2014)06-0081-03

2014-08-15；

2014-10-10

國家自然科學基金面上項目（81272841）

張宇堅(1976-)，男，江西樂平人，主治醫(yī)師，博士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail:zhangyuilan@126.com);

黃翼然(1955-)，男，江西上饒人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail:Huangy1955@163.com);

*周云峰(1973-)，男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科臨床工作研究(E-mail:damifanzy@163.com).