張延輝 劉琳琳 郝琳娜

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多由直接暴力擠壓骨盆所致。多見(jiàn)于交通事故和塌方，戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)則有很高的死亡率［1］。大量研究表明，大失血是骨盆骨折患者死亡的主要原因［2］。與閉合性骨折相比，開(kāi)放性骨折死亡率高出約50%，原因是大出血和多器官衰竭［3］。本研究的目的旨在評(píng)估開(kāi)放性骨盆骨折合并嚴(yán)重會(huì)陰部損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年8月～2013年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院186例骨盆骨折患者中15例合并會(huì)陰部損傷患者資料。患者入院后，按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)原則立即實(shí)施復(fù)蘇。針對(duì)每個(gè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取不同復(fù)蘇過(guò)程。

1.2 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行初步復(fù)蘇以及臨時(shí)骨盆固定，然后對(duì)胸和腹部傷害進(jìn)行徹底的評(píng)估。按常規(guī)進(jìn)行骨盆和胸部正位以及頸椎橫向X線攝片(見(jiàn)圖1)。所有患者進(jìn)行重點(diǎn)腹部超聲(FAST)作為初始評(píng)估的一部分。FAST陽(yáng)性和藥物治療失敗的患者應(yīng)進(jìn)行緊急剖腹探查，同時(shí)沖洗會(huì)陰、清創(chuàng)、結(jié)腸造瘺，由外部固定裝置行骨盆固定(見(jiàn)圖2)。伴有尿道損傷，行尿道會(huì)師及膀胱造瘺手術(shù)。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，經(jīng)過(guò)臨床和影像學(xué)評(píng)估后，將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行會(huì)陰沖洗，清創(chuàng)，結(jié)腸造瘺和外部固定裝置行骨盆固定。如果有必要并且條件允許的情況下，可以增加后路固定。手術(shù)后，除了常規(guī)的骨盆前后位、入口和出口X線攝片，所有患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描。15例患者一般資料、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、合并傷、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、復(fù)蘇需求、輸血需求、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率通過(guò)電腦數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行進(jìn)一步分析。隨訪時(shí)間為12～131個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為21.4個(gè)月。

2 結(jié)果

在15例患者中，男12例(80%)，女3例(20%);年齡11～65歲，平均38.6歲。10例患者事故發(fā)生后6 h內(nèi)入院，其余則延遲到12 h。損傷原因，骨盆骨折病例數(shù)見(jiàn)表1。ISS范圍11～61，平均ISS為29。

表1 骨盆骨折患者一般資料 (n)

開(kāi)放性骨盆骨折合并傷情況見(jiàn)表2。2例患者死亡，死亡率為13.3%，其中1例APCⅢ型因失血性休克，另1例則是由于敗血癥。1例合并急性腎功能衰竭，治療后改善;1例患者(6.6%)坐骨神經(jīng)麻痹LC II型;5例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者(33%)因疑似腹內(nèi)損傷行剖腹探查;5例患者FAST檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，其中3例盆腔血腫，2例脾損傷。

所有患者均行結(jié)腸造瘺，6例(40%)由于泌尿生殖系統(tǒng)的傷害行膀胱造瘺。所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定患者到達(dá)急診室3 h小時(shí)內(nèi)行手術(shù)穩(wěn)定骨盆。在此過(guò)程中，7例使用了單獨(dú)的外固定裝置，8例增加后路固定。

表2 開(kāi)放性骨盆骨折合并傷 n(%)

15例患者均輸血。平均輸血8 U濃縮紅細(xì)胞(范圍:4～21 U)。兩例APCⅢ型骨折患者極度休克，其中1例患者輸血21 U，術(shù)后存活，但另1例患者輸注18 U濃素紅細(xì)胞后由于腹內(nèi)損傷，術(shù)后死亡。13例患者(86.7%)入院的第一天輸注超過(guò)4 L乳酸林格血清和6 U血液。

所有患者會(huì)陰傷口行日常灌溉和清創(chuàng)。重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間為7.4 d(范圍:1～24 d)，住院平均時(shí)間為19.6 d(范圍:8～36 d)。相較于LC型，APC型骨折住院和留在監(jiān)護(hù)時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)具有更高的ISS。在最后一次隨訪時(shí)，12例(80%)不穩(wěn)定開(kāi)放性骨盆骨折手術(shù)治療后，沒(méi)有進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)顯著性殘疾。

3 討論

開(kāi)放性骨盆骨折是由高能量創(chuàng)傷引起，通常伴有其他損傷。這些損傷往往比閉合性骨盆骨折有更高的死亡率，每年全世界大約有350萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，而受傷及致殘人數(shù)達(dá)到死亡人數(shù)的100～500倍［4］。文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放性骨盆骨折死亡率可達(dá)到50%。骨盆骨折高死亡率的危險(xiǎn)因素包括，ISS＞25(ISS是Baker于1974年推出損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法:ISS＜16分代表輕傷;16分≤ISS＜25分代表重傷;ISS≥25分代表嚴(yán)重傷［5］)、創(chuàng)傷評(píng)分 ＜8、年齡 ＞65、收縮壓 ＞100 mmHg、Glasgow昏迷級(jí)數(shù)(GCS)＞8、前24 h輸血＞100 U以及膠體輸液＞6 L。骨盆骨折具有垂直旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性，可能更需要輸血。處理開(kāi)放性骨折的重要步驟包括:①控制出血;②適當(dāng)處理軟組織損傷，從而預(yù)防敗血癥;③識(shí)別并處理合并癥;④準(zhǔn)確地治療骨折。開(kāi)放性骨折伴有軟組織損傷(尤其是會(huì)陰部)的患者，更應(yīng)積極及時(shí)治療，因?yàn)槎呤呛喜Y和死亡的高危因素［6］。

有些學(xué)者根據(jù)初始FAST、X線表現(xiàn)以及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)制定自己的治療方案［7］。最近已經(jīng)證明，對(duì)于骨盆骨折的患者，采用即時(shí)電腦斷層掃描診斷可以顯著加快正確的診斷并制訂有針對(duì)性的治療干預(yù)措施［8］。

由于死亡率和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之間的高相關(guān)性，本研究根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取相應(yīng)的治療方案。據(jù)報(bào)道［9］，血液和血清輸血量與臟器損傷程度有直接的關(guān)系，骨盆骨折平均輸血需求大約是5～8 U，本研究與其相符(8 U)。APC型骨折與LC型相比較，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)死亡率也較高［1］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

骨盆骨折后應(yīng)立即進(jìn)行骨盆固定，因?yàn)楣桥韫潭▽?duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的復(fù)蘇起至關(guān)重要的作用［10］。因此，在處理開(kāi)放性骨盆骨折的第一個(gè)重要的措施之一是修復(fù)出血的根本原因(胸部、腹部或其他部位)，同時(shí)通過(guò)輸入適當(dāng)?shù)难?、血液成分和電解質(zhì)復(fù)蘇休克患者。應(yīng)經(jīng)手術(shù)探查和/或早期固定骨盆，控制盆腔出血，因早期骨盆固定可有效控制出血并改善預(yù)后。緊急骨盆的穩(wěn)定，增加骨盆骨折患者存活率。骨盆內(nèi)固定不僅穩(wěn)定骨盆，而且也保證了持續(xù)靜脈出血發(fā)生血腫的栓塞效果。骨盆抗休克鉗也可以用于穩(wěn)定骨盆環(huán)來(lái)限制骨盆環(huán)擴(kuò)張和控制連續(xù)出血。

骨盆前外固定是一種適用于緊急情況下有用的技術(shù)，減少骨盆容積，控制出血，但骨盆后部的固定，可能導(dǎo)致慢性疼。早期骨盆固定可以控制骨盆不穩(wěn)定性，減少出血，降低慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，并利于患者早期活動(dòng)。有許多技術(shù)可應(yīng)用于骨盆骨折固定，包括前板固定、后骶髂關(guān)節(jié)螺釘或鋼板固定等等。在本研究中，其中7例為單獨(dú)前路內(nèi)固定，8例前部和后部共同固定。

開(kāi)放性骨盆骨折合并盆腔敗血癥和多器官功能衰竭一直頻繁報(bào)道。據(jù)報(bào)道，盆腔敗血癥與21%的死亡率有關(guān)［11］。雖然結(jié)腸造瘺增加住院時(shí)間，但是早期糞便改道(人工肛門)、反復(fù)灌溉和清創(chuàng)，對(duì)盆腔敗血癥具有實(shí)質(zhì)性的預(yù)防作用。在本研究中，所有的患者均行結(jié)腸造瘺，每天灌溉和清創(chuàng)，3例患者合并盆腔感染，1例合并敗血癥而死亡。

總之，開(kāi)放性骨盆骨折伴會(huì)陰部廣泛損傷與高死亡率相關(guān)。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，包括?fù)蘇、結(jié)腸和膀胱造瘺、反復(fù)灌洗和清創(chuàng)、骨盆固定，可提高療效，降低死亡率。

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