方 明 麥柏堅(jiān) 蕭翠萍

發(fā)熱是臨床最常見的癥狀，多種疾病常以此為首發(fā)或唯一表現(xiàn)。引起發(fā)熱的原因很多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，確診的手段有限，臨床工作中面臨的難題較多。而且發(fā)熱查因的患者近年來有逐年增多的趨勢(shì)，接診發(fā)熱查因患者時(shí)首先會(huì)查血常規(guī)分析，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多考慮為急性細(xì)菌性感染［1］。但是臨床有部分患者在發(fā)熱時(shí)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，便增加了診斷和治療的困難，容易導(dǎo)致誤診誤治，應(yīng)予以足夠重視。本文總結(jié)分析了筆者所在醫(yī)院血液科2009年1月～2013年12月期間收治的這部分患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月收入本院血液內(nèi)科的238例發(fā)熱查因同時(shí)血常規(guī)顯示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少的患者，其中男122例;年齡19～97歲，平均56.7歲，中位年齡62.1歲。女116例，年齡21～88歲，平均63.4歲，中位年齡57.8歲。

238例發(fā)熱患者中發(fā)熱體溫為37.3～41.2℃，其中低熱(37.3～38.0℃)33例(13.87%)，中等度熱(38.1～39.0℃)82例(34.45%)，高熱(39.1～41.0℃)117例(49.16%)，超高熱(＞41.0℃)6例(2.52%)。熱型以不規(guī)則熱為主，占192例(80.67%)，其次為弛張熱，占46例(19.33%)，出現(xiàn)不規(guī)則熱較多的原因與臨床經(jīng)常使用各種物理方法或藥物降溫有關(guān)，使熱型表現(xiàn)得不典型。發(fā)熱病程169例患者(71.01%)發(fā)熱時(shí)間 ＜1個(gè)月，62例患者(26.05%)為1～2個(gè)月，7例患者(2.94%)＞2個(gè)月，平均發(fā)熱時(shí)間(19.0±3.5)d。

血常規(guī)資料:白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高9.21×109/L，最低0.17×109/L;血紅蛋白含量最高155 g/L，最低63 g/L;血小板計(jì)數(shù)最高414×109/L，最低12×109/L。其中有167例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常下限(低于4.10×109/L)。

1.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查

238例患者入院后均接受全面、詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，同時(shí)進(jìn)行三大常規(guī)、血生化、傳染病指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、X線、B超、血液等標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、骨髓檢查等。在出現(xiàn)?？魄闆r時(shí)再視具體情況進(jìn)行相關(guān)?？茣?huì)診，進(jìn)一步完善其他輔助檢查，如腰椎穿刺、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振顯影、內(nèi)鏡檢查等，有淋巴結(jié)腫大患者行淋巴結(jié)活檢。

1.3 確診途徑

本組238例發(fā)熱患者中234例均得以確診，主要通過以下方法明確發(fā)熱原因或引起發(fā)熱的疾病:①全面、詳盡的病史采集;②反復(fù)、細(xì)致的體格檢查;③基礎(chǔ)及針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查;④根據(jù)臨床過程與病情變化施以診斷性治療;⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)定參照由廣東省衛(wèi)生廳編印《廣東省常見病基本診療規(guī)范第一冊(cè)(內(nèi)兒科、傳染科、皮膚科、康復(fù)科)》。

2 結(jié)果

經(jīng)過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷性治療等處理后本組238例發(fā)熱患者234例明確了發(fā)熱原因，并予以相應(yīng)針對(duì)性治療，或轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？七M(jìn)一步診治，最后均治愈出院，但最終仍有4例患者發(fā)熱原因不明。

238例確診患者發(fā)熱原因包括20種病因，其中感染性疾病占73.8%(最多為病毒性感染，占總?cè)藬?shù)的41.2%，占感染人數(shù)的58.7%，其次為細(xì)菌性感染占41.3%)，惡性腫瘤占7.1%，結(jié)締組織疾病占2.5%，其它疾病占14.7%。

未能明確發(fā)熱原因的4例患者中1例自動(dòng)出院，3例熱退、病情好轉(zhuǎn)后出院。

所有患者的發(fā)熱原因及所占比率見表1。

本組238例患者中有167例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常下限(低于4.0×109/L)，經(jīng)治療后151例白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，16例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍低于正常下限，但明顯好轉(zhuǎn)，最低為3.2×109/L。

3 討論

發(fā)熱是指在致熱原的作用下，人體內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。發(fā)熱是臨床最常見的癥狀，病因復(fù)雜，診斷常常不易。特別對(duì)于不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)，病因很多，臨床表現(xiàn)多樣，常缺乏特異性的臨床癥狀和體征，有時(shí)診治非常困難。FUO的病因復(fù)雜多樣，Tolia等研究報(bào)道有超過200種的疾病可引起FUO［2］。有關(guān)研究觀察顯示引起FUO的病因主要為感染、非感染性炎癥、惡性腫瘤、病因不明等［3－4］。目前常用的不明原因發(fā)熱診斷程序是首先根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定FUO的診斷，然后進(jìn)行病因診斷。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查尋找有潛在診斷價(jià)值的線索，若發(fā)現(xiàn)有潛在診斷價(jià)值的有關(guān)線索和依據(jù)，則安排針對(duì)性的進(jìn)一步檢查。否則，若未能發(fā)現(xiàn)有潛在診斷價(jià)值的線索，則根據(jù)FUO的病因分布等情況對(duì)患者進(jìn)行一系列常見疾病的針對(duì)性檢查，若仍無法找到病因可考慮進(jìn)行診斷性治療［5－6］。

表1 238例發(fā)熱患者發(fā)熱原因及所占比率分析

本組238病例雖非全部屬于FUO，但均為發(fā)熱患者，其診治思路和程序與FUO的診治思路和程序相似。我們根據(jù)上述目前常用的不明原因發(fā)熱診斷思路和程序，同時(shí)參照有關(guān)疾病相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為本組患者查找發(fā)熱原因，進(jìn)行診斷，使其中234例患者得以明確診斷，確診率為98.3%。本組發(fā)熱患者中感染、結(jié)締組織和腫瘤是三大主要的發(fā)熱原因，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似［3－4，7］。但本組患者病因分布的比率有所不同，本組患者中感染導(dǎo)致發(fā)熱占總?cè)藬?shù)的73.8%，且在感染性病因中最多為病毒感染，占總?cè)藬?shù)的41.2%，占感染人數(shù)的58.7%，其次為細(xì)菌感染占41.3%，此種現(xiàn)象可能與某些原因有關(guān)，如:①本組病例多為急性發(fā)病，部分患者為急起發(fā)熱，并非FUO;②所在科室收治的病種與其它報(bào)道不同;③特別是本組患者為發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少的患者，首診醫(yī)生按照日常工作慣性思維，很容易聯(lián)想到血液系統(tǒng)疾病而收治于血液內(nèi)科，等等。

發(fā)熱并白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少是臨床一種較為常見而又特殊的情況，既有發(fā)熱疾病的一般發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又有導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少疾病的特殊性，病種繁多，使得臨床上不能完全按FUO的診治思路進(jìn)行思考，有時(shí)診斷和治療較為復(fù)雜，臨床上時(shí)常見此類患者診治曲折、困難的報(bào)道［8－11］，應(yīng)予以足夠重視。

在本組患者的診治過程中，我們遵循發(fā)熱患者診治思路和程序，既重視發(fā)熱疾病的一般發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少的特殊性，同時(shí)還參照有關(guān)疾病相應(yīng)的診治標(biāo)準(zhǔn)，使絕大部分患者得以明確診斷并治愈出院。在診治過程中，還要注意本單位常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因和特點(diǎn)，為臨床科學(xué)地制定疾病的診療工作策略提供必要的依據(jù)，密切關(guān)注常見病、多發(fā)病診治過程的動(dòng)態(tài)變化，達(dá)到早診斷、早治療、減少住院天數(shù)的效果，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，贏得醫(yī)院社會(huì)效益的提升，創(chuàng)造良好的醫(yī)患和諧關(guān)系［12］。

在診治工作中，我們還體會(huì)到對(duì)于急性上呼吸道感染患者，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少者，臨床癥狀僅有咳嗽，無痰或少痰，胸片正常，一般考慮為病毒感染，這種情況占急性上呼吸道感染患者的大多數(shù)。如患者隨后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，咳痰增多，則要考慮合并細(xì)菌感染，我們臨床觀察大部分病毒感染患者一周左右都會(huì)合并細(xì)菌感染，少部分患者還可以合并真菌感染，結(jié)合患者痰培養(yǎng)結(jié)果往往可以反映這種變化情況。對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少患者，由于這部分患者存在免疫功能低下，住院期間還要注意做好消毒防護(hù)和環(huán)境保護(hù)，防止出現(xiàn)院內(nèi)感染［13］。

發(fā)熱疾病的病因覆蓋面廣，病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)發(fā)熱的認(rèn)知，充分掌握該類疾病的診斷思路和程序，掌握科學(xué)的臨床鑒別診斷方法，盡早明確發(fā)熱原因，及時(shí)予以針對(duì)性處理。

［1］陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:247－252.

［2］TOLIA J，SMITH L G.Fever of unknown origin:historical and physicalclues to making the diagnosis［J］.Infect Dis Clin North Am，2007，21(4):917 －936.

［3］MOURAD O，PALDA V，DETSKY A S.A comprehensive evidence － based approach to fever of unknown origin［J］.Arch Intern Med，2003，163(5):545 －551.

［4］羅百靈，張 立.發(fā)熱原因待查208例臨床分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12(31):6071 －6075.

［5］KNOCKAERT D C，VANDERSCHUEREN S，BLOCKMANS D.Fever of unknown origin in adults:40 years on［J］.J Intern Med，2003，253(3):263 －275.

［6］繆媛媛，劉 剛，孟慶義.不明原因發(fā)熱的診斷策略研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(23):4225 －4227.

［7］李 智，齊俊英，郭 威，等.不明原因發(fā)熱性疾病的病因與診斷方法分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38(3):217 －221.

［8］秦逸輝，鄭永奇，李 毅.注射用阿奇霉素致白細(xì)胞、血小板減少1 例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(18):2227.

［9］劉丹丹，孫 光.第268例高熱－抽搐昏迷－白細(xì)胞及血小板減少－肝腎功能受損［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(24):1723－1734.

［10］武澗松，黃四梅，彭石林，等.97例甲型H1N1流感確診病例臨床分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27(2):88 －90.

［11］譚填英.62例恙蟲病臨床治療分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32(6):452－453.

［12］梁惠燕.2007～2011年住院病人疾病構(gòu)成分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(6):151 －153.

［13］周宏東，朱渭萍，孫 暢.醫(yī)院感染事件的風(fēng)險(xiǎn)分析與控制措施研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(9):76 －78.