郝立君, 徐海倩, 祝仰東, 陳依達(dá)

內(nèi)鏡隆乳及應(yīng)用

內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面法假體隆乳術(shù)128例分析：如何獲得醫(yī)患滿意的臨床效果

郝立君, 徐海倩, 祝仰東, 陳依達(dá)

目的總結(jié)內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面法假體隆乳術(shù)的關(guān)鍵流程和操作要點，以期獲得醫(yī)患滿意的臨床效果，最大程度地防止不良事件的發(fā)生。方法自2011年3月至2014年3月，采用內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面法，對128例小乳癥患者進(jìn)行假體隆乳術(shù)?；仡櫜±g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療經(jīng)過，收集乳房組織評估數(shù)據(jù)、雙平面類型、假體型號、術(shù)后專項護(hù)理記錄及醫(yī)患滿意度問卷調(diào)查等，并將以上信息歸類分析。結(jié)果對于治療效果，醫(yī)患均滿意126例，滿意率98.4%；醫(yī)師不滿意1例：單側(cè)假體包膜攣縮Baker分級Ⅰ級；患者不滿意1例：假體偏小?？偨Y(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后經(jīng)驗教訓(xùn)及預(yù)期達(dá)到醫(yī)患雙方均滿意手術(shù)效果的基本流程。結(jié)論良好的溝通，可量化的決策依據(jù)，豐富的臨床經(jīng)驗，精細(xì)解剖操作，專業(yè)術(shù)后指導(dǎo)及最少的并發(fā)癥，是獲得理想隆乳效果的基本保證；忽略任何一個環(huán)節(jié)都可能給患者帶來不良后果。

內(nèi)窺鏡； 腋窩入路； 雙平面隆乳術(shù)

長久以來，假體移位及逐漸加重的包膜攣縮等并發(fā)癥，是影響隆乳患者術(shù)后滿意度的主要因素，而組織對假體的過度壓力被認(rèn)為是產(chǎn)生這些并發(fā)癥的主要誘因之一。Tebbetts[1]對假體與軟組織間相互動態(tài)作用的認(rèn)知和闡述，帶來了世界范圍內(nèi)隆乳術(shù)假體置入層面的創(chuàng)新和變革----雙平面法。隨著微創(chuàng)理念的興起，整形外科醫(yī)師對隆乳手術(shù)操作越來越追求安全和精細(xì)。鑒于亞洲人皮膚切口愈合特點，更多的亞洲醫(yī)師在眾多切口選擇中選取了腋窩切口[2]，但腋窩切口在盲視下很難確切實現(xiàn)雙平面的構(gòu)建。為解除腋窩入路在應(yīng)用上的瓶頸，我們在黑龍江省內(nèi)率先開展了內(nèi)窺鏡輔助下的雙平面假體隆乳術(shù)，自2011年3月至2014年3月，共對128例患者行隆乳術(shù)，均獲得了滿意效果。在臨床經(jīng)驗和解剖研究的基礎(chǔ)上，我們通過回顧完整的圍手術(shù)期工作，總結(jié)出獲得醫(yī)患均滿意的手術(shù)效果的幾點體會?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者128例(256側(cè))，年齡19～48歲，平均27.5歲。Ⅰ型62例：乳房下極組織指捏厚度≥2.0 cm，乳頭至乳房下皺襞距離>6 cm；Ⅱ型66例：乳房下極組織指捏厚度<2.0 cm，乳頭至乳房下皺襞距離≤6.0 cm。其中51例(39.8%)患者左右乳頭不等高。102例使用Mentor解剖型毛面硅凝膠乳房假體，體積180～280 ml；13例使用Mentor圓盤型毛面硅凝膠乳房假體，體積200～275 ml；13例使用Mcghan 410解剖型毛面硅凝膠假體，體積180～245 ml。內(nèi)窺鏡為上海眾和天工醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Prosef系列產(chǎn)品和日本奧林帕斯產(chǎn)品。

2 治療流程

2.1 術(shù)前溝通 醫(yī)師向患者提供方案，科學(xué)分析數(shù)據(jù)；解釋各種治療方案的利弊，假體尺寸型號不適當(dāng)對組織的潛在危險，手術(shù)意外及術(shù)后并發(fā)癥等；降低部分患者過高的期望值，并且確?；颊邔π畔⒛軌蚶斫?；記錄患者的要求和決定，并簽署知情同意書。

2.2 術(shù)前乳房攝像 所有患者均記錄乳房的正位、左右45°斜位、左右側(cè)位的視圖，并存檔。及時與患者分析圖片信息及雙側(cè)乳房的差異。

2.3 乳房形態(tài)學(xué)測量與評估 患者取坐位或站立位，用軟尺及游標(biāo)卡尺進(jìn)行乳房組織測量評估。我們通常測量的參數(shù)有：①乳房底部寬度(經(jīng)乳頭水平，胸骨外緣至腋前線直線距離)；②乳頭至原下皺襞最大延伸距離及乳頭至新下皺襞最大延伸距離[3]；③胸骨切跡到乳頭距離，鎖骨中線到乳頭距離；④乳頭間距；⑤乳房上極軟組織指捏厚度；⑥乳房下極軟組織指捏厚度；⑦皮膚延伸度。

2.4 雙平面設(shè)計 雙平面方法適合于大多數(shù)乳房上極薄的中國女性，尤其是乳房上極指捏厚度<2.0 cm者。Ⅰ型：設(shè)計胸大肌離斷水平線距乳頭水平線垂直距離6.0～6.5 cm；Ⅱ型：設(shè)計胸大肌離斷水平線距乳頭水平線垂直距離3.0～4.0 cm。標(biāo)記剝離范圍：內(nèi)側(cè)緣(距胸骨體中線1.5～2.0 cm)，乳頭至新的乳房下皺襞(乳房底部寬度3.5 cm)，外側(cè)緣(腋前線，乳腺腺體外側(cè)緣)，上緣(第2肋上緣)[4]。手術(shù)方法設(shè)計見圖1。

圖1 手術(shù)設(shè)計示意[AB為經(jīng)乳頭水平線，CD為胸大肌離斷水平，EF為乳頭與新下皺襞間距(≥8.0 cm)，EG為乳頭與胸大肌離斷線間距AO為內(nèi)側(cè)邊界與正中線間距(1.5 cm)]

a. 皮下乳腺組織指捏厚度>2.0 cm，下皺襞松軟，EG=6.0～6.5 cm b. 乳房下皺襞較緊，皮下乳腺組織指捏厚度<2.0 cm，EG=3.0～4.0 cm

Fig1 Design of operation[AB: the trans-nipple horizontal line, CD: the level of pectoralis major muscle amputation, EF: distances from nipple to new fold (≥8.0 cm). EG: distance from nipple to pectoralis major muscle amputation, AO: distance between medial side and median line (1.5 cm)]. a. Soft-tissue pinch thickness of the loose lower pole>2.0 cm, the length of EG is 6.0 to 6.5 cm. b. Soft-tissue pinch thickness of the tight lower pole <2.0 cm, the length of EG is 3.0 to 4.0 cm.

2.5 假體選擇 參考TEPID系統(tǒng)和High Five系統(tǒng)[5-6],并比照不同廠家假體建議參數(shù)，術(shù)者結(jié)合臨床經(jīng)驗進(jìn)行綜合對比，選擇合適假體。假體體積預(yù)估方法，乳房實質(zhì)基底寬度(cm)/最初體積(ml)：10.5/200、11.0/250、11.5/275、12.0/300、12.5/300、13.0/325、13.5/350、14.0/375、14.0/375、14.5/375、15.0/400。當(dāng)乳房皮膚延展度：<2.0 cm(皮膚覆蓋緊)，則體積減少30 ml；>3.0 cm，則增加30 ml；>4.0 cm，則增加60 ml；當(dāng)乳頭到下皺襞距離：>9.5 cm，則增加30 ml；乳腺實質(zhì)充盈度：<20%，則增加30 ml；>80%，則減少30 ml

2.6 操作過程 均采用腋窩切口。取平臥位，插管下全身麻醉后，雙上肢外展95°～100°。沿腋窩近胸壁側(cè)皺襞切開皮膚及皮下組織后，用20 ml注射器及面部吸脂注水鈍針，向胸大肌后間隙尤其是胸大肌下與腱膜聯(lián)合處，注入40～60 ml腫脹液(生理鹽水500 ml+2%利多卡因6 ml+8%碳酸氫鈉6 ml+1∶1000腎上腺素0.6 ml)。在內(nèi)窺鏡輔助下，以電鉤或電剪刀凝切剝離雙平面間隙[4]。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。彈力繃帶對乳房上極適度加壓包扎。引流<25 ml時，拔出引流，最長不超過4 d。術(shù)后7 d拆除包扎，佩戴非塑形文胸1～3個月，無須按摩。

3 結(jié)果

本組128例(256側(cè))患者均恢復(fù)順利，平均手術(shù)時間(90±6.8) min，平均住院(4.5±0.7) d，假體體積(225±14) ml。隨訪6～12個月，醫(yī)患均滿意126例(98.4%)；單側(cè)包膜攣縮(Baker分級Ⅰ級)1例；術(shù)后乳房體積(C罩杯)仍自覺不夠大1例，多次溝通后患者對自身條件局限性表示理解，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。術(shù)后乳房外形豐滿適宜，尤其以乳房上、下極的飽滿程度改善為顯著，乳頭乳暈平均上提(0.5±0.3) cm，凸度增加(2.7±1.2) cm，活動度好(圖2)。未發(fā)生感染、假體移位、乳房畸形或變形等并發(fā)癥。

圖2 內(nèi)窺鏡下經(jīng)腋路雙平面法假體隆乳手術(shù)前后對比

a. 術(shù)前(例1) b. 術(shù)后10個月(例1) c. 術(shù)前(例2) d. 術(shù)后12個月(例2)

Fig2 Comparison between the preview and postview of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope. a. preview (case 1). b. postview at 10 months (case 1). c. preview (case 2). d. postview at 12 months (case 2).

4 討論

縱觀隆乳術(shù)發(fā)展史，整形外科醫(yī)師在隆乳術(shù)的各個環(huán)節(jié)中長久地?fù)?dān)任著主導(dǎo)角色，尤其是在乳房假體選擇和手術(shù)技術(shù)兩大關(guān)鍵點上，醫(yī)師的偏好和臨床主觀經(jīng)驗成為指導(dǎo)患者治療的準(zhǔn)則。忽略或減弱患者在治療決策中的作用所帶來的直接弊端就是，醫(yī)患雙方對隆乳術(shù)滿意率的差異：即醫(yī)師滿意，而患者反之，同時，它增加了再手術(shù)率和醫(yī)患矛盾。多年的病例積累，我們明顯感受到了“以患者為本”在協(xié)調(diào)整形美容行業(yè)秩序的重要作用，也意識到只有堅持科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)和原則，才能作為規(guī)范臨床治療的指南。因此，我們總結(jié)了開展內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面假體隆乳術(shù)以來的經(jīng)驗教訓(xùn)，并提煉了“如何獲得醫(yī)患均滿意的臨床效果”的7條建議。

4.1 有效的術(shù)前溝通 醫(yī)師有義務(wù)為患者提供科學(xué)客觀的手術(shù)信息，包括手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及發(fā)生率、手術(shù)技術(shù)利弊、治療新進(jìn)展等，更要及時了解患者的期望。醫(yī)師只有在遵守原則前提下滿足患者需求，才能保證手術(shù)效果的綜合滿意率?；颊咧挥兄な中g(shù)基本情況后，才能在參與治療中發(fā)揮正能量，并真正為自己提出的要求和選擇負(fù)責(zé)。術(shù)前溝通過程需要記錄留檔。

4.2 完備的乳房圖像采集 基本要求：設(shè)置帶有2個光源系統(tǒng)的專門照相室，數(shù)碼照相機(jī)1000萬像素以上，可自由調(diào)高三腳架，統(tǒng)一帶刻度背景，圖片儲存計算機(jī)，照片檢索軟件及專人管理。拍攝前，引導(dǎo)患者站立于背景中央標(biāo)記區(qū)，以保證鏡頭到患者間距恒定，增加術(shù)前、術(shù)后可比性。乳房照相通常需要：正位、左右45°、左右側(cè)位共5個角度。術(shù)前照片可以清楚地顯示患者自身存在的不足，及時指出利用手術(shù)無法完全修復(fù)或改善的方面。本組51例(39.8%)患者左右乳頭不等高，但12例(9.4%)之前并未發(fā)現(xiàn)。及時與患者分享信息，可避免術(shù)后不必要的醫(yī)患糾紛。術(shù)后圖片能形象記錄出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥，同時也是評估手術(shù)是否有效的依據(jù)之一。

4.3 準(zhǔn)確全面的乳房形態(tài)測量評估 只有定量客觀的數(shù)據(jù)分析,才能做出正確的決策。在隆乳術(shù)中，全面而規(guī)范的測量結(jié)果是指導(dǎo)假體選擇和假體放置層面的最主要依據(jù)。其中，乳房皮膚的延展度是非常關(guān)鍵的三維參數(shù)，它密切影響著乳房-假體-肌肉之間的動力學(xué)關(guān)系，也是預(yù)測假體體積與凸度的參考。因此，乳房的基底寬度、高度、皮膚延展度，構(gòu)成了預(yù)選假體的三維，是隆乳術(shù)重要的術(shù)前準(zhǔn)備。但需要指出，在最終確定假體類型和體積時，必須將患者的要求考慮在內(nèi)，在不違背原則的前提下，滿足患者愿望。

4.4 合適的入路和雙平面腔隙 在內(nèi)窺鏡輔助下的腋窩切口，滿足了中國女性對“無瘢痕乳房”的要求。雙平面腔隙即乳房中上水平剝離胸大肌后間隙，并向前剝離到新的下皺襞，根據(jù)不同乳房組織量選擇Ⅰ或Ⅱ型胸大肌離斷水平，至此水平離斷胸大肌顯露腺體。由于假體部分位于胸大肌下，部分位于乳腺下，故此成為雙平面腔隙。其最大的優(yōu)點是減小了軟組織對假體的張力，優(yōu)化了乳房上極和下極組織的覆蓋，同時避免了乳腺后間隙和胸大肌后間隙的缺點和局限性。對于乳房上極指捏厚度<2.0 cm的患者，雙平面腔隙是實現(xiàn)軟組織最優(yōu)覆蓋的最佳選擇。根據(jù)乳房下極指捏厚度是否>2.0 cm，我們將雙平面分為兩型。我們設(shè)計Ⅰ型離斷水平在乳頭下6.0～6.5 cm，Ⅱ型離斷水平在乳頭下3.0～4.0 cm。在乳頭上方離斷胸大肌，易導(dǎo)致乳頭乳暈下移，僅適用于乳房下極狹窄和管狀乳房，通常不采用。腔隙的內(nèi)側(cè)面通常設(shè)計在距胸骨體中線1.5～2.0 cm處。解剖研究表明，胸廓內(nèi)動脈的第2～6肋間穿支從每一肋間距胸骨旁0.5～1.0 cm處穿出，進(jìn)入胸大肌及乳房內(nèi)側(cè)緣，而女性胸骨體寬度為(3.0±0.5) cm[7]。因此，切不可為了追求“乳溝”而過分剝離胸大肌內(nèi)側(cè)緣，其風(fēng)險遠(yuǎn)大于可能的收益。

4.5 術(shù)中輕柔精細(xì)操作 腋窩剝離入路長，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難度隨之增加。潛入胸大肌后間隙前，分辨胸大、小肌外側(cè)緣及分開其間隙至關(guān)重要，可避免誤入胸小肌后間隙損傷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和血管束[8]。剝離時，第2～4肋間連接疏松為“泡沫層”易剝離，但第4～7肋間是胸大肌與肋骨的附著處及與腹直肌鞘、腹外斜肌腱膜等聯(lián)結(jié)處，直到新的下皺襞水平，此區(qū)血管穿支多，易出血，剝離難度大。因此，我們在剝離前利用腫脹麻醉的優(yōu)勢[9-10]，預(yù)先進(jìn)行間隙擴(kuò)張并收縮小血管，使術(shù)野清晰，便于剝離和前進(jìn)。在內(nèi)窺鏡直視下，剝離呈扇形掃動向前，對可見血管行電凝預(yù)止血。在離斷胸大肌時，內(nèi)側(cè)起至胸肋角附著處，沿外部皮膚標(biāo)記線由胸大肌羽狀起點向外切斷胸大肌，直達(dá)前方乳腺后間隙，外側(cè)至腋前線。Tebbetts[11]認(rèn)為腔隙內(nèi)的局部麻醉液會增大電阻減少電凝效率，所以不提倡使用。也有學(xué)者[12]不加利多卡因,僅用腎上腺素的止血功能。在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)典腫脹液后，術(shù)野清晰度有了很好改觀，且出血量減少了。盡管腫脹液滲出一定程度減低了電凝效率，但及時擦拭后，剝離時間并未明顯增加，而術(shù)后早期疼痛減輕，因此我們?nèi)越ㄗh使用。

4.6 術(shù)后放置引流及指導(dǎo) 術(shù)后引流是必要的。一方面，組織腫脹液會在術(shù)后早期滲出；另一方面，假體腔內(nèi)創(chuàng)面不同程度存在滲血。及時將滲出液引出是組織盡快恢復(fù)的要素。引流通常持續(xù)2～3 d，應(yīng)視引流液性質(zhì)和量決定，當(dāng)每側(cè)少于25 ml，引流液呈澄清淡黃色時，應(yīng)拔出引流管。術(shù)后指導(dǎo)包括飲食及活動、術(shù)區(qū)護(hù)理、可能遇到的問題及對策、組織恢復(fù)過程等。及時耐心地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，能改善患者術(shù)后焦慮等不良體驗。

4.7 規(guī)范的隨訪 隨訪材料是寶貴的醫(yī)療資源，不僅能及時解答患者疑問，體現(xiàn)對患者的關(guān)切，還能長期評估某項醫(yī)療技術(shù)的利弊，是加快醫(yī)學(xué)進(jìn)步的有效手段。定時的電話隨訪或回院復(fù)查都是確切的途徑。乳房形態(tài)隨訪宜選用回院復(fù)查，并采集圖像和測量，一般持續(xù)6～12個月即趨于穩(wěn)定[13]；術(shù)后并發(fā)癥的隨訪可延長到2～3年，電話隨訪即可完成。

經(jīng)驗告訴我們，以科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)為前提，醫(yī)患共同參與決策，雙方目標(biāo)明確，是取得理想手術(shù)效果的根本。

[1] Tebbetts JB. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(5):1255-1272.

[2] Lee SH, Yoon WJ. Axillary endoscopic subglandular tunneling approach for types 2 and 3 dual-plane breast augmentation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(3):521-527.

[3] Quieregatto PR, Hochman B, Ferrara SF, et al. Anthropometry of the breast region: how to measure[J] ? Aesth Plast Surg, 2014,38(2):344.

[4] 郝立君, 徐海倩, 于冬梅, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面假體隆乳術(shù)58例子經(jīng)驗介紹[J]. 中國美容整形外科雜志, 2012,23(12):712-715.

[5] Tebbetts JB. A system for breast implants election based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics [J]. Plast Reconstr Surg, 2002,109(4):1396-1409.

[6] Tebbetts JB, Adam WP. Five critical decisions in breast augmentation using 5 measurements in 5 minutes: the high five system [J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(7):2005-2016.

[7] 徐海倩, 于冬梅, 郝立君, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(2):72-75.

[8] Strock LL. Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation[J]. Aesthetic Surgery Journal, 2010,30(5):745-755.

[9] Behroozan DS, Goldberg LH. Dermal tumescent local anesthesia in cutaneous surgery[J]. J Am Acad Dermatol, 2005,53(5):828-830.

[10] Danilla S, Fontbona M, de Valdés VD, et al. Analgesic efficacy of lidocaine for suction-assisted lipectomy with tumescent technique under general anesthesia: a randomized, double-masked, controlled trial[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):327-332.

[11] Tebbetts JB. Achieving a predictable 24 hour return to normal activities after breasts augmentation PartⅡ：patient preparation, refined surgical techniques, and instrumentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,109(1):293-305.

[12] Luan J, Mu DL, Mu L. Transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty: experience with 98 breasts[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(11):1459-1463.

[13] Ji K, Luan J, Liu C, et al. A prospective study of breast dynamic morphological changes after dual-plane augmentation mammaplasty with 3D scanning technique [J]. PLoS ONE, 2014,9(3):e93010.

Analysisoftransaxillarydual-planeaugmentationunderendoscopeon128caseshowtogetthedoctor-patientsatisfactionwithclinicaleffectiveness

HAOLi-jun,XUHai-qian,ZHUYang-dong,etal.

(CenterofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo sum up the critical procedures and the key points of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope to avoid the occurrence of adverse events as far as possible.MethodsFrom Mar. 2011 to Mar. 2014, 128 patients were performed the transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope in our department. Pre-and pro-operative breast tissue characteristics, dual-plane types, the implant model, perioperative care methods and the doctor-patient satisfaction questionnaire, etc were reviewed and analyzed.ResultsAmong 128 cases, 126 cases met the requirements of both doctors and patients, and the satisfaction rate was 98.4% (126/128). There were two imperfect cases，one was dissatisfied by doctor because of BakerⅠabout unilateral implant capsular contracture, and the another was dissatisfied by patient due to small bra cup. Experiences and lessons learned of the basic procedures were summarized.ConclusionGood communication, quantifiable basis for decision, rich clinical experience, meticulous dissection, special postoperative guidance and the minimum complications are the basic guarantee for the ideal outcome of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope. Carelessness of any key points would bring adverse effects of doctor-patients satisfaction.

Endoscope; Transaxillary; Dual-plane technique for breast augmentation

150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容中心

郝立君(1962-)，男，遼寧人，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.003

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0708-04

2014-11-04)