葉懷挺, 仇樹林

內(nèi)鏡隆乳及應(yīng)用

內(nèi)窺鏡輔助下乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)

葉懷挺, 仇樹林

目的探討內(nèi)窺鏡輔助下取出隆乳術(shù)后注射物的整形修復(fù)的臨床應(yīng)用與操作要點(diǎn)。方法自2006年1月至2012年10月，應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助取出聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后35例70側(cè)。行雙側(cè)腋窩切口或乳暈切口，內(nèi)窺鏡直視下取出注射材料， 21例Ⅰ期放置乳房假體。結(jié)果隨訪1年，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯包塊，無包膜攣縮。所有患者術(shù)后乳房無明顯注射物殘留，無血腫及感染。結(jié)論采用內(nèi)窺鏡輔助下行注射隆乳術(shù)后注射物取出整形修復(fù)術(shù)，手術(shù)在直視下進(jìn)行，去除注射物較徹底，創(chuàng)傷較??；Ⅰ期假體置入無明顯影響，術(shù)后效果好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，是值得推廣應(yīng)用的輔助技術(shù)。

內(nèi)窺鏡輔助； 注射隆乳； 修復(fù)

自2006年1月至2012年10月，于內(nèi)窺鏡輔助下開展聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel, PAHG)注射隆乳術(shù)后取出及整形修復(fù)，獲得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共35例(70側(cè))，年齡26～45歲。其中硬結(jié)10例，雙側(cè)不對(duì)稱8例，外形不佳5例，注射物移位4例，疼痛2例。21例Ⅰ期假體置入，其中2例采取雙側(cè)腋窩切口，19例采取雙側(cè)乳暈切口，均為解剖型假體。放置胸大肌下16例，乳腺下5 例；假體180～260 ml。

2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)B超確定注射物層次位置及向周圍組織的浸潤情況，定位標(biāo)記乳房輪廓及乳房下皺襞線。均采用全身麻醉，局部切口輔以腫脹麻醉液(0.25%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml+生理鹽水500 ml)局部浸潤。若對(duì)注射物比較完整，直接在注射物位置注入腫脹麻醉液，輕輕按摩，以稀釋注射物，利于注射物的吸收。對(duì)注射物位置分散者，不注入腫脹麻醉液。腋窩切口：于腋下切開皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)分離，于胸大肌表面鈍性分離直達(dá)注射物；充分打開腔隙，插入負(fù)壓吸引管吸引，連接內(nèi)窺鏡；調(diào)試后，導(dǎo)入乳房拉鉤及內(nèi)鏡，調(diào)節(jié)位置及視野，檢查整個(gè)術(shù)區(qū)有無殘留注射物及有無活動(dòng)出血，電凝止血；直視下打開所有可疑腔隙，刮勺搔刮，取出內(nèi)窺鏡，繼續(xù)生理鹽水沖洗；刮勺搔刮，負(fù)壓吸引管吸引；再次導(dǎo)入內(nèi)窺鏡，直視下去除注射物包膜和變性組織。乳暈切口：切開皮膚及皮下組織，向切口下分離，沿乳腺管方向縱行切開乳腺組織，直達(dá)注射物腔隙；充分分離，導(dǎo)入乳房拉鉤及內(nèi)鏡；調(diào)節(jié)位置及視野，檢查整個(gè)術(shù)區(qū)有無殘留注射物及有無活動(dòng)出血，直視下打開所有可疑腔隙，生理鹽水沖洗，刮勺搔刮，負(fù)壓吸引管吸引；直視下去除注射物包膜和變性組織，并送病理檢查。對(duì)于胸大肌完整者，于肌肉間順肌纖維切開，胸大肌下鈍性分離腔隙，內(nèi)窺鏡下觀察分離區(qū)域是否到位，觀察分離是否徹底，如果分離不夠或有條索肌肉牽絆，導(dǎo)入電凝鉤，用電凝鉤將該處組織逐一切斷，止血，注意保護(hù)神經(jīng)。假體放置胸大肌下，對(duì)胸大肌不完整者，于乳腺下分離擴(kuò)大腔隙，內(nèi)窺鏡下觀察分離區(qū)域到位后，將假體置于乳腺下，觀察雙側(cè)乳房形態(tài)，及時(shí)調(diào)整；再次導(dǎo)入內(nèi)窺鏡觀察假體邊緣是否平整，至乳房形態(tài)滿意；雙側(cè)腔隙內(nèi)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)敷料加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，引流管留置24～48 h，每側(cè)引流量少于20 ml/d方可拔管。術(shù)后7～10 d拆線，3個(gè)月內(nèi)常規(guī)按摩。

3 結(jié)果

術(shù)后效果滿意(圖1)。所有患者術(shù)后獲隨訪1年，雙乳房形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟，雙上臂上舉乳房無變形，無上臂無力及上肢負(fù)重障礙，無包膜攣縮變硬。

圖1 內(nèi)鏡下乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出手術(shù)前后對(duì)比

a. 術(shù)前 b. 術(shù)后1周

Fig1 Comparison between preview and postview of breast polyacrylamide hydrogel removal under endoscopy assistance. a. preview. b. postview at 1 week.

4 討論

PAHG隆乳術(shù)曾經(jīng)以手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小而吸引了不少愛美的女士[1]。但在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了許多并發(fā)癥,給患者的身心帶來了嚴(yán)重的傷害。為此,國家食品藥品監(jiān)督管理局于2006年4月已禁止應(yīng)用PAHG進(jìn)行軟組織填充[2]。近年來，筆者收治了35例PAHG隆乳術(shù)后患者，徹底去除注射物的基礎(chǔ)上，盡可能Ⅰ期同時(shí)置入假體修復(fù)變形的乳房，取得了滿意效果。

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)詳細(xì)檢查注射物層次、大小、數(shù)量、所處位置，并結(jié)合彩超檢查[3]，即刻標(biāo)注皮膚體表投影處；如有條件可以做核磁共振[4]或CT進(jìn)行輔助檢查。

4.2 切口選擇 乳房PAHG取出的切口，可選擇乳暈、腋窩、乳房下皺襞和臍部，乳房下皺襞因切口瘢痕增生而較少應(yīng)用；乳暈切口基本上可以在直視下操作；因腋窩切口距離較遠(yuǎn)，操作困難，需要借助于內(nèi)窺鏡下操作，盡量將PAHG清除干凈，有利于止血，且損傷小。因此，對(duì)于腋窩切口，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用是最有價(jià)值的。腋窩切口隱蔽，患者易于接受，但在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)路徑較遠(yuǎn)，手術(shù)難度相對(duì)較高，僅適合于注射后單一腔體對(duì)切口瘢痕要求較高的患者；對(duì)注射層面較復(fù)雜的患者，因手術(shù)操作困難，宜采用乳暈切口，其手術(shù)操作更加便利，更利于徹底清除注射材料和其他操作[5]，特別是下乳暈切口術(shù)后瘢痕一般不明顯，是較好的切口選擇；上乳暈切口顯露和操作均比下乳暈容易，但是術(shù)后瘢痕較上者明顯，只在乳房輕度下垂做提升改善時(shí)采用。

4.3 手術(shù)方式 有報(bào)道采用注射器或負(fù)壓吸引裝置抽吸取出法[6]，此法在早期應(yīng)用較廣泛。但由于在盲視下操作，注射材料清除不徹底，而且容易引起異處“種植”，更不容易二次取出。手術(shù)切開直視下去除注射材料徹底[7]，但組織損傷較大。小切口切開內(nèi)窺鏡輔助能在最小組織損傷下，清楚地觀察腔隙內(nèi)注射材料及組織情況[8-9]。

4.4 術(shù)中操作 PAHG為水溶性材料，故徹底切開各個(gè)腔隙后用生理鹽水反復(fù)稀釋沖洗[10]，刮勺搔刮，負(fù)壓吸引管吸引，注射材料能大部分取出。內(nèi)窺鏡操作時(shí)先放入專用拉鉤提起，緩緩插入內(nèi)鏡，待視野清晰后，導(dǎo)入電鉤；左手扶持內(nèi)鏡及拉鉤，右手持電凝鉤操作，因體內(nèi)外有一定溫度差，內(nèi)鏡置入一段時(shí)間后可能鏡頭發(fā)霧而觀察不清，可用鏡頭紙擦拭或等待片刻；內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)始終提起拉鉤及內(nèi)鏡，避免內(nèi)鏡與創(chuàng)面直接接觸。鏡面觸及血液后致視野不清，需要電凝止血或切斷組織，應(yīng)用電鉤先鉤起組織，觀察確認(rèn)電鉤金屬面無其他組織接觸時(shí)，再踩電凝腳踏開關(guān)，避免燒傷周圍組織。創(chuàng)面有太多血液或混合液時(shí)，影響鏡面成像，故插入電鏡時(shí)，應(yīng)先用吸引器吸干凈腔隙內(nèi)液體和注射材料。注射物徹底清除后，重新分離胸大肌下腔隙或擴(kuò)大乳腺下間隙，用電鉤電切部分尚未離斷的牽絆條索組織，術(shù)中注意保護(hù)血管及肋間神經(jīng)。

4.5 關(guān)于能否Ⅰ期置入假體 應(yīng)視注射物分布情況和取出是否徹底而定。內(nèi)窺鏡下觀察注射物的分布情況，對(duì)于單一腔體注射物取出比較徹底，而自體組織損傷較輕者可以在胸大肌下置入假體；對(duì)于注射物取出比較徹底，但胸大肌有破損或乳房下垂明顯的患者，可以考慮在乳腺下放置假體[11]；對(duì)于因注射物分散而較難完全取出，或去除后組織損傷明顯，乳腺組織無法完整包裹假體者，為防止影響再次手術(shù)去除注射物，確保假體置入后的隆乳效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)避免Ⅰ期放置假體[12]。

4.6 假體選擇 置入解剖型假體后可使乳房上極自然過渡，乳房下極自然飽滿，顯現(xiàn)出乳房優(yōu)美的弧線和自然弧度。解剖型假體是大多數(shù)清除注射材料后選擇Ⅰ期置入假體患者的最佳選擇，尤其是乳房有輕度下垂者。在選擇假體大小時(shí)[13]，因解剖型假體為不規(guī)則形，同樣的容積會(huì)較圓形假體顯小，故選擇時(shí)應(yīng)較圓形假體適當(dāng)大一號(hào)。

4.7 假體放置層次 對(duì)于胸大肌完整者采取胸大肌下假體隆乳術(shù)有明顯的優(yōu)點(diǎn)，如可避免假體邊緣清楚及加重乳房下垂等，原則上盡量選擇胸大肌下放置假體，但對(duì)于胸大肌有破損或乳房下垂明顯者，為防止胸大肌不完整引起的畸形和“雙峰”畸形[14]，選擇乳腺下或腋下雙平面法[15-18]效果更佳。

4.8 注射物去除手術(shù)后對(duì)放置假體的影響 注射物去除術(shù)后存在或多或少的組織損傷，假體周圍組織血液循環(huán)也會(huì)受到影響，雖然較徹底地去除注射材料，也會(huì)有部分注射材料存留，局部抗感染能力減弱，故術(shù)后常規(guī)注射抗生素可預(yù)防感染。本組Ⅰ期行假體置入者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

4.9 應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助 手術(shù)在直視下操作，各個(gè)腔隙及周圍情況顯露清楚，在最小創(chuàng)傷中避免了盲視下去除不徹底和副損傷，Ⅰ期假體置入無明顯影響。

內(nèi)窺鏡輔助注射隆乳術(shù)后注射物取出整形修復(fù)術(shù),其內(nèi)窺鏡最主要的作用是能變盲視為直視下，并可檢查注射物是否殘留，注射腔組織損害情況，以及局部有無出血，而關(guān)鍵意義還在于通過內(nèi)窺鏡觀察，為患者可否預(yù)期置入假體提供可靠依據(jù)。內(nèi)鏡輔助技術(shù)在乳房注射物取出修復(fù)整形術(shù)中應(yīng)用，值得推廣。

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Removalofbreastpolyacrylamidehydrogelunderendoscopyassistance

YEHuai-ting,QIUShu-lin.

(DepartmentofPlasticSurgery,M′UNIONAestheticMedicalHospital,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the clinical application and operation points of endoscope assisted repair after injection for augmentation mammoplasty.MethodsFrom 2006 January to 2012 October, 70 sides of 35 cases with augmentation mammoplasty of polyacrylamide hydrogel injection were getted out by removing the polyacrylamide hydrogel under endoscope assistance. Through the bilateral axillary incision or areola incision, removal of injected material under direct vision, and then 21 patients of 35 were performed the breast prosthesis placement instantly.ResultsAfter one year follow-up, the postoperative recovery was good without mass, capsular contracture, significant residues of injection, hematoma and infection.ConclusionUnder endoscope assistance, repair of injective augmentation mammoplasty by removing the injection under direct vision is a good method with less trauma and few complications, injection material can be removed completely, prosthesis implantation can be performed instantly. This technique is worthy of popularization and application.

Endoscopic assistance; Injective breast augmentation; Repair

050000 河北 石家莊,石家莊美聯(lián)臣醫(yī)療美容醫(yī)院 整形外科

葉懷挺(1972-),男，浙江溫嶺人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.005

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0715-03

2014-09-12)