李高峰， 柳 超， 張 晨， 劉志剛， 趙傳東， 陳孟春

內(nèi)鏡隆乳及應(yīng)用

經(jīng)腋窩內(nèi)窺鏡輔助下隆乳術(shù)不同操作方法的臨床分析

李高峰， 柳 超， 張 晨， 劉志剛， 趙傳東， 陳孟春

目的總結(jié)利用內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)腋下進(jìn)行雙平面隆乳術(shù)的經(jīng)驗，探討不同的操作方式及效果。方法利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行層次分離步驟時，主要有3種不同的操作方式：第1種，由手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離；第2種，在助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離；第3種，利用氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次的分離。結(jié)果自2010年8月至2014年3月，利用3種操作方式進(jìn)行內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)130例。前2種方法切口愈合不良發(fā)生率較高；再次手術(shù)率、包膜攣縮、乳頭乳暈感覺減退方面，第3種方法均好于其他2種方法。結(jié)論經(jīng)腋下內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)中，利用氣腹機輔助分離是可行并有效的。

內(nèi)窺鏡； 雙平面隆乳術(shù)； 氣腹機

目前，臨床上應(yīng)用的內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)腋下進(jìn)行雙平面隆乳術(shù)，在進(jìn)行層次分離時的常用操作方式有3種： 第1種，由手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離[1-2]，即鏡頭拉鉤一體;第2種，在助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離[3-4]，即助手拉鉤，手術(shù)醫(yī)師持鏡頭及電刀；第3種，利用氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次的分離，即氣腹機單孔腹腔鏡戳孔器輔助。筆者自2010年8月至2014年3月，利用3種不同的內(nèi)窺鏡下分離方式進(jìn)行雙平面隆乳術(shù)130例?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共130例女性求美者，年齡18～37歲。不含中、重度乳房下垂及單側(cè)乳房發(fā)育不良患者。由手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下顯露及分離36例，設(shè)為A組；在助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下顯露及分離42例，設(shè)為B組；利用CO2氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次分離52例，設(shè)為C組。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計

術(shù)前充分了解求美者的需要后，直立位標(biāo)出乳房假體置于區(qū)域的分離范圍，并在皮膚表面標(biāo)記乳房下皺襞解剖位置。切口設(shè)計線一般在腋窩頂部，于最大腋下皺襞線外側(cè)做一長2.5～3.5 cm的切口。受術(shù)者雙上臂呈60°～80°外展，并于手架固定[5]。

2.2 麻醉

均采取全身麻醉方法，手術(shù)切口、置入入路及乳房下皺襞，均輔以1%利多卡因(1∶20萬腎上腺素)行局部浸潤麻醉。

2.3 分離范圍

切開皮膚及皮下組織，到達(dá)胸大肌外側(cè)，先用示指及中指在胸大肌下潛行剝離，手指達(dá)不到的地方用長柄乳房剝離器協(xié)助鈍性剝離，于胸大肌與胸小肌之間剝離出部分置入腔隙。

2.3.1 手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下顯露及分離 置入內(nèi)窺鏡拉鉤，術(shù)者左手提內(nèi)窺鏡拉鉤，右手在內(nèi)窺鏡輔助下，用電刀進(jìn)一步按術(shù)前皮膚標(biāo)記的范圍剝離。檢查剝離區(qū)域有無活動性出血及解剖層次的錯位，對置入腔隙內(nèi)的纖維條索及肌肉條索切割、電凝止血、并調(diào)整位置[6]。用套管針頭在乳房下皺襞刺入皮膚內(nèi)達(dá)胸大肌下，以此作為內(nèi)窺鏡離斷胸大肌的下側(cè)緣，如果患者術(shù)前下皺襞捏起厚度為1.0～1.5 cm，需在套管針的上方約1.0 cm處離斷胸大肌。內(nèi)側(cè)至胸骨旁內(nèi)下方，外側(cè)至腋前線，使置入腔隙區(qū)域形成良好的弧線形態(tài)和由肌肉及筋膜構(gòu)成的假體覆蓋層。

2.3.2 助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下顯露及分離 置入拉鉤與攝像頭相連的內(nèi)窺鏡，由助手提拉拉鉤，手術(shù)醫(yī)師左手扶鏡，右手持操作桿，在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)一步按術(shù)前皮膚標(biāo)記的范圍剝離。余下步驟同前。

2.3.3 利用氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次的分離 置入單孔腹腔鏡專用硅膠戳空器，裝CO2氣腹機注氣針，注入CO2待壓力至12～14 mmHg，自動注氣。10 mm孔置入內(nèi)窺鏡，2個5 mm孔分別置入可調(diào)角度分離鉗及雙極電凝鉗，另一5 mm孔置入吸引器。助手持鏡，手術(shù)醫(yī)師左右手分別持分離鉗及雙極電凝，沿胸大肌后間隙在網(wǎng)狀層，邊分離邊用雙極電凝止血(圖1～2)。氣腹機輔助下的內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的技術(shù)要點：①氣腹機的壓力為12～14 mmHg，壓力過高易造成高碳酸血癥；②操作中硅膠戳孔器要向上拉起，以提高更大的空間，并方便主刀分離；③以肋骨為參照，確認(rèn)勿損傷肋間肌肉，嚴(yán)防氣胸發(fā)生；④解剖至正中線高1.0～1.5 cm，為防止胸廓內(nèi)動脈穿支損傷，分離前鋸肌時要向外側(cè)至腋前線。余下步驟同前。

2.4 假體置入

在內(nèi)窺鏡輔助下仔細(xì)觀察肌肉有無出血點，必要時進(jìn)行徹底電凝止血。確認(rèn)無出血點后，用慶大鹽水反復(fù)沖洗置入腔，重新更換手套，將事先準(zhǔn)備好的假體置于慶大鹽水浸泡3 min后，自腋窩切口置入乳房假體。為了確保假體置入的形態(tài)范圍，可將手術(shù)床搖至半坐位及坐位觀察。假體乳房形態(tài)滿意后，雙側(cè)必須放置負(fù)壓引流管防止血腫及感染，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎。

2.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，引流管一般留置24～48 h，每側(cè)引流量少于15 ml/d或者未見紅色引流液可拔管。術(shù)后3～4 d去除包扎，7 d間斷拆線。

3 結(jié)果

術(shù)后對傷口的愈合情況，包膜攣縮的發(fā)生率，再次手術(shù)及術(shù)后乳頭乳暈感覺變化情況等進(jìn)行評估。結(jié)果見表1。所有求美者術(shù)后獲隨訪1年，效果滿意(圖3)。利用氣腹機輔助分離，在切口愈合、預(yù)防包膜攣縮及單側(cè)乳頭乳暈感覺減退方面，有一定的優(yōu)勢。

圖1 內(nèi)窺鏡器械圖2 內(nèi)鏡操作中保留第4肋間神經(jīng)外側(cè)穿支圖3 氣腹肌輔助下內(nèi)鏡隆乳手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前

b. 術(shù)后6個月

Fig1 Endoscopic instruments.Fig2 Protection of the fourth intercostal nerve lateral branch in operation under endoscopic.Fig3 Comparison between preview and postview of transaxillary breast augmentation assisted with endoscopic. a. preview. b. postview at 6 months.

表1 3種手術(shù)方法比較結(jié)果

4 討論

內(nèi)窺鏡技術(shù)由于其切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。在整形外科方面，利用內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)腋下隆乳術(shù)自首次報道至今，已有20余年[7-8]。這期間，內(nèi)窺鏡隆乳得到了廣泛的應(yīng)用，并且無論是內(nèi)窺鏡設(shè)備還是醫(yī)師的手術(shù)技巧都得到了長足的發(fā)展和進(jìn)步。內(nèi)窺鏡輔助下的整形手術(shù)操作，不僅僅需要專門的手術(shù)設(shè)備，還需要術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧和對輔助設(shè)備的完美控制[9]。相比于其他的隆乳入路，經(jīng)腋路隆乳術(shù)切口隱蔽、痛苦小、恢復(fù)快等特點，得到了廣泛的應(yīng)用[10-11]。目前，臨床上應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)腋下進(jìn)行雙平面隆乳術(shù)在進(jìn)行層次分離時的常用操作方式有3種，第1種，由手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離；第2種，在助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離；第3種，利用氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次的分離。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，利用氣腹機輔助分離，在切口愈合、預(yù)防包膜攣縮及單側(cè)乳頭乳暈感覺減退方面，有一定的優(yōu)勢。

第1、2種技術(shù)中易出現(xiàn)切口愈合差的問題。分析原因，可能為因拉鉤牽拉挫傷皮膚所致。且術(shù)者只有1個操作桿分離止血。假體大小、切口大小，也有可能影響到傷口愈合。而在氣腹機輔助下2個操作桿，有利于術(shù)者左右手配合操作，解剖更加細(xì)致，使保留第4肋間神經(jīng)分支成為可能；腔內(nèi)打結(jié)更加便利，從而也使包膜攣縮率及乳頭乳暈感覺減退率下降；氣腹機輔助下隆乳切口約3.0 cm，硅膠戳孔器保護(hù)了切口，乳頭乳暈感覺減退。

手術(shù)醫(yī)師獨自完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離時，電刀切割止血較簡便，但由于視野局限，放大倍數(shù)較高，不能清晰顯露解剖腔隙，一般初學(xué)者不易掌握。止血有時不確切。如果遇到血管變異或小動脈出血，無雙擊電凝，止血較困難，不能進(jìn)行仔細(xì)解剖，更不能進(jìn)行腔內(nèi)打結(jié)。

由助手協(xié)助下完成內(nèi)窺鏡下的顯露及分離時，因鏡頭由手術(shù)醫(yī)師控制，可以進(jìn)退自如，隨之視野范圍也可輕易調(diào)整，能夠有較大視野來了解各個解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系；此法的缺點是助手拉鉤要隨著手術(shù)醫(yī)師的步驟進(jìn)行，電刀或電能、鏡頭拉鉤之間經(jīng)常相互影響，術(shù)者不能進(jìn)行腔內(nèi)打結(jié)；如果需要細(xì)致解剖仍會受限。

利用氣腹機輔助顯露完成內(nèi)窺鏡下層次的分離時，手術(shù)醫(yī)師可左右手配合進(jìn)行解剖分離。遇到血管可以準(zhǔn)確止血，避免因血管退縮再出血且出現(xiàn)止血困難，必要時可以縫扎止血。這種方法更細(xì)致，使直視下保留第4肋間神經(jīng)皮支成為可能。

綜上所述，利用氣腹機輔助下經(jīng)腋下內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)，可以有效地避免因拉鉤所致的切口皮膚愈合不佳，并且操作方便，可有效地進(jìn)行層次顯露、分離和止血；避免第4肋間神經(jīng)穿支的損傷。

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Clinicalanalysisofdifferentmodesintransaxillarybreastaugmentationunderendoscopic

LIGao-feng,LIUChao,ZHANGChen,etal.

(ShenzhenBRAVOUAestheticClinic,Shenzhen518000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscopic, investigating the effects of different operation modes.MethodsThere were three different operations on the tissue dissection. First, operation of the exposure and dissection were completed under endoscopic by the surgeon himself. Second, those were performed by the surgeon and the assistant who hold the retractor. Third, the insufflator was added to expose the tissue for dissection.ResultsFrom August 2010 to March 2014, 130 cases were performed the breast augmentations by the three operation methods under endoscopic. The first two methods were with higher incidence of adverse wound healing. In the reoperation rate, capsular contracture, nipple sensory loss, the third method was better than the other two methods.ConclusionIn the transaxillary dual plane breast augmentation under endoscopic, use of insufflators in separation is feasible and effective.

Endoscopic; Dual-plane breast augmentation; Insufflator

518000 廣東 深圳，米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容門診(李高峰，柳 超，劉志剛，趙傳東，陳孟春);大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科(張 晨)

李高峰(1972-)，男，河南周口人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.004

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0712-03

2014-10-29)