金石峰， 郭 澍， 孫 強

臨床總結(jié)

超聲引導(dǎo)下注射聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)205例總結(jié)

金石峰， 郭 澍， 孫 強

聚丙烯酰胺水凝膠； 超聲引導(dǎo)； 填充物取出術(shù)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel, PAHG)是一種無色透明類似果凍狀的液態(tài)化學(xué)合成物，作為軟組織填充材料，曾廣泛應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域。2006年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)對該產(chǎn)品停止生產(chǎn)及使用。超聲檢查能夠精確地定位注射物的層次及范圍，尤其可實現(xiàn)實時引導(dǎo)手術(shù)檢驗注射物是否取凈，且價格低廉，無射線輻射，是PAHG注射患者術(shù)前檢查、術(shù)中治療及術(shù)后隨訪所必要的檢查方法。自2008年6月至2014年6月，我們在超聲引導(dǎo)下對205例患者行PAHG取出術(shù)，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共205例，均為女性；年齡18～55歲。注射部位：乳房112例，均為雙側(cè)；面部93例，包括額部、顳部、鼻根、鼻唇溝及頦部。注射時間最短1個月，最長達15年。注射量1～400 ml。要求取出原因主要包括恐懼心理、感染、肉芽腫、移位、疼痛、皮膚破潰等。

2 方法

術(shù)前超聲精確定位PAHG注射物的層次及范圍，并于體表進行標記，其中對形成的硬結(jié)、包塊需特殊標記(圖1)。術(shù)中常規(guī)采取微創(chuàng)隱蔽切口(有些硬結(jié)和包塊，術(shù)前需交待行附加切口)，分離至注射腔隙，鈍性剝離腔隙內(nèi)分隔，擠出PAHG注射物，并取出硬結(jié)、包塊或可疑的變性組織，用大量生理鹽水沖洗。術(shù)中請超聲科會診(美國GE公司Logiq 500型超聲機)，對超聲探頭無菌處理后，檢驗PAHG注射物是否取凈，并在超聲引導(dǎo)下配合刮匙刮出殘余注射物，直至超聲檢驗無PAHG注射物殘留(圖2)；再次用大量生理鹽水及慶大霉素+生理鹽水沖洗，留置引流，逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后對硬結(jié)、包塊或可疑變性組織做病理檢查。術(shù)后1個月超聲常規(guī)復(fù)查。

3 結(jié)果

術(shù)前超聲中PAHG注射物表現(xiàn)為非純性無回聲，集中或散在分布。其內(nèi)大量散在點狀、團狀強回聲，有些可見纖維條索樣回聲，甚至交織成網(wǎng)狀、絮狀。嚴重者光點密集呈泥沙狀或?qū)嵭宰?。術(shù)中根據(jù)超聲報告及體表標記，配合超聲實時引導(dǎo)及檢驗，取出小米糊樣注射物，為PAHG注射物(圖3)?？梢傻淖冃越M織病理結(jié)果為異物肉芽腫(圖4)。205例患者術(shù)后均獲得滿意效果。術(shù)后超聲隨訪再一次證實，并無注射物樣非純性無回聲殘留。

圖1 術(shù)前超聲體表標記圖2 術(shù)中超聲引導(dǎo)

圖3 PAHG注射物圖4 可疑的變性組織

4 討論

4.1 PAHG注射物取出的必要性 作為人工置入材料應(yīng)具備下列條件：①具有良好的組織相容性，不引起毒性、炎癥及變態(tài)反應(yīng)，無排異反應(yīng)，無抗原性，無致癌性；具有穩(wěn)定的化學(xué)性能，長期置入不發(fā)生構(gòu)造改變，不產(chǎn)生有毒物質(zhì)的溶出物。②具有一定的強度，能耐受一定的拉力和壓力，并能承受一定的負荷，體積穩(wěn)定不發(fā)生變質(zhì)變形。③當出現(xiàn)并發(fā)癥時, 能夠完全取出也應(yīng)視為一個非常重要的條件[1]。PAHG是由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺經(jīng)聚合交聯(lián)分支，是聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多聚體[2]。有學(xué)者通過動物實驗，得出PAHG對細胞及腎臟有不同程度毒副作用的結(jié)論。也有學(xué)者提出，PAHG生物惰性良好，對人體是無毒的，毒性來自于合成過程中殘留的丙烯酰胺單體及有毒重金屬，可使神經(jīng)及肌肉功能失調(diào)[3]。國外有文獻報道，PAHG注射1年后血液檢出中性粒細胞減少的病例[4]。我們對PAHG及周圍可疑組織取材送病理檢查，結(jié)果顯示，有不同程度的纖維增生，炎性細胞浸潤，異物肉芽腫。另有學(xué)者通過實驗提出，PAHG置入體內(nèi)后，可引起機體體液免疫和細胞免疫的變化，以細胞免疫為主[5]。國內(nèi)有文獻報道PAHG注射并發(fā)乳腺癌的病例[6-9]。對于PAHG長期滯留于人體，是否會釋放出丙烯酰胺單體[10]，目前尚無定論。

PAHG注射早期美容效果是可觀的[11]。PAHG注射過程中可因體位、塑形按壓等因素擴散，注射后更因重力、肌肉收縮等因素移位。注射后逐漸形成纖維包膜，但菲薄的包膜難以承受一定的拉力和壓力，不可能耐受較大的負荷，導(dǎo)致注射物在組織間隙中形態(tài)不穩(wěn)定，發(fā)生擴散移位，甚至浸入周圍組織間隙，難以形成包膜[12]。PAHG注射施術(shù)者多數(shù)為非法行醫(yī)者，未經(jīng)正規(guī)醫(yī)療培訓(xùn)，在盲視下操作，解剖層次有時不宜準確掌握，常造成注射物的多層次表現(xiàn)，難以完全取出[13-15]。

結(jié)合以上幾點，我們認為無論是否出現(xiàn)并發(fā)癥，曾行PAHG 注射術(shù)的患者均應(yīng)盡早取出注射物，避免或降低其對身體的危害。

4.2 PAHG注射物取出的方法選擇 目前，PAHG注射物取出主要包括抽吸及手術(shù)2種方法[16]。抽吸的優(yōu)點在于微創(chuàng)，術(shù)后不留有明顯瘢痕；缺點是抽吸后往往有較多殘留，且無法去除已病變組織，殘留物可能再次引起各種并發(fā)癥，并為以后手術(shù)帶來困難。抽吸通道為注射物播散提供機會，使注射物分布更加混亂，加重組織損傷。手術(shù)可在直視下辨別注射物及病變組織，能最大限度地將其去除達到治療徹底的目的；缺點是雖然通過如發(fā)髻內(nèi)、眉內(nèi)、口角、腋窩、乳暈等切口可達到相對隱蔽的目的，但對比抽吸仍留有明顯瘢痕。

近年來，倍受青睞的內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)及徹底的優(yōu)點，但適應(yīng)證有限，手術(shù)時間長，費用高[17-18]。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)及對將會出現(xiàn)并發(fā)癥的擔憂，絕大部分患者存在較重的心理負擔，強烈要求最大限度地將注射物取凈，因此，我們主張手術(shù)方法。

4.3 超聲在PAHG注射物取出術(shù)中的應(yīng)用 超聲相比于CT和MRI檢查，在空間分辨率、組織分辨率及三維成像方面確實存在不足，但也完全能夠準確地顯示PAHG注射物的范圍、層次以及可疑變性組織[19]。其最大優(yōu)勢在于可實現(xiàn)術(shù)中實時引導(dǎo)PAHG注射物及可疑變性組織的取出，檢驗PAHG注射物是否殘留。相對低廉的價格及無射線輻射的特點更可減少術(shù)前定位與術(shù)后隨訪對患者所造成的負擔及傷害。

雖然國家于2006年已明令禁止PAHG的生產(chǎn)及使用，但我們通過近期接收的患者了解到，仍有很多非法機構(gòu)打著“玻尿酸(透明質(zhì)酸)”的旗號，繼續(xù)使用PAHG。我們認為，超聲引導(dǎo)下PAHG取出術(shù)是非常科學(xué)、安全且有效的方法，呼吁曾行PAHG注射的患者，無論并發(fā)癥發(fā)生與否，早日通過正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)取出PAHG注射物。

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110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

金石峰(1982-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師.

郭 澍，110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.012

2014-10-09)