聶麗麗, 秦宏智

內(nèi)鏡隆乳及應(yīng)用

內(nèi)窺鏡下雙平面法假體隆乳術(shù)的臨床研究

聶麗麗, 秦宏智

目的探討內(nèi)窺鏡下雙平面法假體隆乳術(shù)臨床應(yīng)用的實(shí)用性。方法自2008 年3月至2013 年6 月，行內(nèi)窺鏡下雙平面法假體隆乳術(shù)63 例，隨診回訪3～12個(gè)月，全部采取腋窩切口。結(jié)果63 例(126 只)，乳房形態(tài)自然，無(wú)移位及雙乳房現(xiàn)象，其中除有2例(3側(cè))出現(xiàn)BakerⅡ級(jí)，余未見明顯肌肉移位而產(chǎn)生乳房畸形的現(xiàn)象，無(wú)血腫、感染及包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，醫(yī)患雙方均較滿意。結(jié)論內(nèi)窺鏡下雙平面隆乳術(shù)與傳統(tǒng)的假體隆乳術(shù)比較，無(wú)論是乳房形態(tài)，還是手感方面，都有明顯的改善。同時(shí)加以內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是目前假體隆乳術(shù)中值得推薦的術(shù)式。

隆乳術(shù)； 雙平面； 內(nèi)窺鏡

自2008年3月至2013年6月，我們采用內(nèi)窺鏡下雙平面法行假體隆乳術(shù)63例。即在腋窩切口結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)，分離并離斷部分胸大肌止點(diǎn)，將乳房假體通過(guò)此通路，部分置于胸大肌后間隙，部分置于乳腺后間隙。取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共63例(126只)，年齡22～40歲，平均28歲。術(shù)前診斷：小乳癥及哺乳后乳腺萎縮。其中28例為小乳癥，22例為哺乳后乳腺萎縮不伴下垂，13例為哺乳后乳腺萎縮伴輕度下垂。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取站立位，分別測(cè)量患者身高、胸圍、胸乳距、鎖乳距、乳頭間距，根據(jù)測(cè)量結(jié)果及患者要求，選擇假體的大小。假體的選擇方法參照范志宏等[1]的假體容積的估算方法：

(注：胸圍1，過(guò)乳頭胸圍；胸圍2，乳房下皺襞胸圍，術(shù)后胸圍應(yīng)根據(jù)患者想達(dá)到的罩杯級(jí)數(shù)確定，即胸圍1-胸圍2)

A杯=10.0 cm，B杯=12.5 cm，C杯=15.0 cm，D杯=17.5 cm。算出假體容積后，取相近的2、3個(gè)假體樣品，讓患者穿緊身衣試戴，挑選滿意的大小。本組患者置入假體均為圓形毛面硅凝膠假體，體積在200～280 ml。其中：中突55例，高突6例，低突2例。標(biāo)記乳房下皺襞位置，患者臥位標(biāo)記腋窩切口位置，此位置隱蔽于腋窩皺褶中長(zhǎng)2.5～3.5 cm。標(biāo)記出胸部剝離范圍，上界位于第二肋水平，內(nèi)側(cè)位于胸骨旁1.0 cm，下界位于乳房下皺襞下1.0～2.0 cm且距乳頭位置≥8.0 cm，外側(cè)位于腋前線。胸大肌離斷水平標(biāo)記線的確定：乳腺組織及皮下脂肪量均較多者，標(biāo)記于乳房下皺襞；乳腺量較少而皮下脂肪指捏厚度≥1.0 cm者，標(biāo)記線位于乳房下皺襞上1.0～2.0 cm；乳腺量少且皮下脂肪指捏厚度<1.0 cm者，標(biāo)記線位于下皺襞上2.0～3.0 cm，至少有乳腺覆蓋區(qū)，以防止術(shù)后因?yàn)榻M織量太薄而能觸摸到假體邊緣。

2.2 麻醉 常規(guī)全身麻醉插管，并于切口局部需剝離范圍以1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)操作 沿術(shù)前設(shè)計(jì)切口切開皮膚，鈍性剝離皮下組織至胸大肌外側(cè)緣，以手指在胸大肌下鈍性剝離，手指不能到達(dá)的區(qū)域使用乳房剝離器繼續(xù)鈍性剝離；剝離出適當(dāng)腔隙后，置入10 mm -30°內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡下繼續(xù)剝離至設(shè)計(jì)范圍；并檢查是否有出血點(diǎn)及纖維條索，充分止血后于胸大肌離斷的標(biāo)記處，采用套管針頭刺入皮膚直達(dá)胸大肌下；采用電拉鉤凝切離斷胸大肌至顯露乳腺組織。 離斷內(nèi)側(cè)至胸骨旁內(nèi)下方，外側(cè)至腋前線[2]。 用U形剝離器挑起，能確切看到胸大肌被離斷回縮，確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)明顯出血點(diǎn)后，用生理鹽水沖洗術(shù)腔。置入假體，調(diào)整假體位置至雙側(cè)對(duì)稱，將手術(shù)床搖至半坐位觀察雙層乳房形態(tài)良好、對(duì)稱后，雙側(cè)分別放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，局部加壓包扎。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切觀察引流量，負(fù)壓引流管放置24～48 h，當(dāng)24 h引流量小于20 ml，拔除引流管。術(shù)后9 d拆線，拆線后按摩雙側(cè)乳房3個(gè)月，2次/d，15 min/次。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，對(duì)術(shù)后雙側(cè)胸部外形滿意，其中有2例(3側(cè))出現(xiàn)BakerⅡ級(jí)；其余患者手感柔軟自然，乳溝效果較好，切口瘢痕隱蔽(圖1)；無(wú)移位、血腫、感染、雙側(cè)不對(duì)稱等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

乳房作為女性的第二性征器官，展現(xiàn)了女性魅力及獨(dú)有的曲線美。因此，健康、挺拔、柔韌、大小適中的乳房成為女性理想的乳房形態(tài)。但是，很多女性受發(fā)育不良、遺傳、生育、哺乳等因素影響而導(dǎo)致乳房外形欠佳，如小乳癥、生育哺乳后乳腺萎縮、雙側(cè)乳房不對(duì)稱等。硅凝膠乳房假體自20世紀(jì)60年代應(yīng)用至今，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。該方法經(jīng)過(guò)幾十年的臨床應(yīng)用，被國(guó)際整形界認(rèn)定為隆乳的首選方法。

圖1 內(nèi)鏡下雙平面法假體隆乳手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前(例1)

b. 術(shù)后3個(gè)月(例1) c. 術(shù)前(例2) d. 術(shù)后10個(gè)月(例2)

Fig1 Comparison between the preview and postview of dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope.

a. preview (Case 1). b. postview at 3 months (Case 1).

c. preview (Case 2). d. postview at 10 months(Case 2).

2001年，JB Tebbetts等最早報(bào)道了雙平面隆乳的手術(shù)方法，認(rèn)為該方法術(shù)后效果良好。此方法是在充分考慮“腺體-肌肉-假體”之間動(dòng)力關(guān)系的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的隆乳術(shù)[3]。即將乳房假體一部分置于乳腺下，一部分置于胸大肌下，將兩種傳統(tǒng)假體隆乳方法優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合。雙平面假體隆乳術(shù)減少了胸大肌對(duì)假體的束縛，即減少了假體向外側(cè)移位，以獲得最小的兩乳間距，使得乳溝形態(tài)自然、明顯，同時(shí)將胸腺交界處胸大肌的點(diǎn)斷開之后，假體就會(huì)對(duì)乳腺產(chǎn)生一個(gè)向前的壓力，令乳房組織往前移，能有效緩解下垂[4]。而且由于假體處于雙平面，肌肉的收縮和腺體在假體表面的滑動(dòng)使三者處于動(dòng)態(tài)的相互作用中，減少了假體與腺體的接觸面積，降低了包膜攣縮的發(fā)生率[5-6]，使假體不易出現(xiàn)皺褶，并能獲得良好的手感[7]。對(duì)乳腺發(fā)育較差或哺乳后乳腺組織萎縮形成的乳腺組織較薄者，采用此方法完全剝離胸大肌的起點(diǎn)，使胸大肌的下部回縮到位，補(bǔ)充胸大肌上部乳腺組織量[8]，避免了鎖骨下凹陷的形成[9]。對(duì)于過(guò)度消瘦且乳腺組織稀少者，分離切斷肌肉的位置應(yīng)在下皺襞上2.0～3.0 cm，至少應(yīng)在乳腺腺體覆蓋的范圍之內(nèi)，否則假體易向外疝出以致術(shù)后極易觸到假體邊緣[10]。在實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于哺乳后乳房松垂患者，可適當(dāng)挑選稍大假體，使得松垂的腺體能夠得到支撐，胸大肌離斷范圍適當(dāng)放大，并使胸大肌回縮量較多補(bǔ)充乳房上極組織量的不足。隨訪發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)于輕、中度的乳房下垂患者，采用該術(shù)式效果良好，避免了胸大肌后出現(xiàn)的雙球畸形及乳腺后假體易觸及，尤其可使平臥位及側(cè)臥位乳房的形態(tài)改善明顯。

整形美容專業(yè)領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)的微創(chuàng)性和精準(zhǔn)度要求較高，使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行除皺、隆乳等手術(shù)，已成為整形美容領(lǐng)域的趨勢(shì)[10]。內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，將雙平面隆乳技術(shù)提高到了一個(gè)更高的水平[11]。腋窩切口較為隱蔽，但分離雙平面困難，采用內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行雙平面假體隆乳術(shù)[12]，使乳房表面不留手術(shù)痕跡，滿足了受術(shù)者需求，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。采用內(nèi)鏡技術(shù)，腋窩入路的隆乳術(shù)術(shù)腔可視，可直視下精確地剝離腔隙。假體置入前應(yīng)徹底止血，因?yàn)檠[是發(fā)生纖維包膜攣縮的重要原因[13]，準(zhǔn)確切斷需要離斷的胸大肌。使用內(nèi)窺鏡時(shí)，筆者認(rèn)為，先于盲視下鈍性分離胸大肌后間隙，有一定的術(shù)腔后，用擴(kuò)張器注水將術(shù)腔擴(kuò)張大后再置入內(nèi)窺鏡，可以使術(shù)腔更加清晰，操作更加方便。在離斷胸大肌時(shí)使用套管針定位下離斷更加的準(zhǔn)確。

筆者體會(huì)，內(nèi)窺鏡下雙平面隆乳術(shù)與傳統(tǒng)的假體隆乳術(shù)相比，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。楊云霞、肖麗等[10,14]多位學(xué)者都曾報(bào)道，無(wú)論是形態(tài)，還是手感方面都有明顯的改善。同時(shí)，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，使得術(shù)后患者的疼痛、腫脹及引流量明顯減少，減輕了患者的痛苦。兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是目前假體隆乳術(shù)中值得推薦的術(shù)式。當(dāng)然也有其缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，合理地調(diào)配內(nèi)窺鏡的使用時(shí)間，即只在必要的止血、離斷胸大肌、腔隙調(diào)整時(shí)應(yīng)用內(nèi)窺鏡，能達(dá)到同樣的效果，而且手術(shù)時(shí)間也在可接受的范圍內(nèi)。

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Clinicalresearchondual-planebreastaugmentationwithprosthesisunderendoscope

NIELi-li,QINHong-zhi.

(HenanAestheticPlasticSurgeryHospital,Zhengzhou450002,China)

ObjectiveTo study the practicability in clinical application of dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope.MethodsFrom March 2008 to June 2013, 63 cases were performed dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope through the axillaries incision. Follow-up were performed for 3 to 12 months.ResultsBoth 63 cases (126 breasts) and doctors were satisfied with natural contour and without displacement, dual breasts phenomenon, breast deformity phenomenon caused by muscle displacement, hematoma, infection, and capsular contracture, except for 2 cases (3 sides) with Baker of grade Ⅱ.ConclusionCompared with traditional prosthetic breast augmentation, the dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope had obvious improvement in shape, dynamic state and feeling. At the same time, the applications of endoscopy decreased effectively the complications. It is a recommended surgery in present prosthetic breast augmentation.

Breast augmentation; Dual-plane; Endoscope

450002 河南 鄭州，河南整形美容醫(yī)院(聶麗麗)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容科(秦宏智)

聶麗麗(1979-)，女，遼寧大連人，主治醫(yī)師.

秦宏智,116211,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：1169122681@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.006

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0718-03

2014-08-28)