孫小影，郝金華，揭育添，梁吉珊，譚桂興

(廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院a.超聲科，b.放射科，廣東 佛山 528318)

肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，是沿江、海地區(qū)居民食用生魚、蝦而感染，蟲體在膽道寄生，以次級膽管為主，蟲體及代謝產物長時間刺激，使管壁增厚、回聲增強，感染重者因大量蟲體及蟲卵積聚引起膽道堵塞，膽汁滯留，出現(xiàn)膽管擴張，膽囊腫大［1］。肝吸蟲感染對肝實質的損傷近年也引起了影像界學者的關注。目前相關報道多是就其影像表現(xiàn)特征的研究，臨床不同時期的具體影像差異少有提及。本研究著重探討肝吸蟲病不同臨床時期所致膽系及肝實質異常改變的聲像圖表現(xiàn)，希望對肝吸蟲病的早期診斷、臨床治療效果評估及鑒別診斷提供超聲影像依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2013年本院臨床確診的128例肝吸蟲病患者。所有病例均有食生魚、蝦史，且均經血清肝吸蟲酶標試驗陽性或糞便集卵檢查發(fā)現(xiàn)肝吸蟲卵或肝膽手術發(fā)現(xiàn)膽道內成蟲及蟲卵，其中男98例，女30例，年齡20～78歲。隱性期39例，為本地區(qū)超聲體檢時發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴張，部分病例膽囊輕度增大(偶伴有結石)，多無明顯臨床癥狀，僅8例患者自述時有輕度右上腹脹痛，偶有厭油膩感;發(fā)病期46例，為本院收治的發(fā)病期肝吸蟲病例，臨床癥狀主要包括右上腹脹痛、腹瀉、黃疸、畏寒、發(fā)熱、納差、消瘦;急性發(fā)作期較重者右上腹絞痛，呈痛苦面容，大汗淋漓，血常規(guī)白細胞和嗜酸粒細胞增多，其它無特殊。穩(wěn)定期43例，為本院或其它醫(yī)院治療后到我院復診病例，無臨床癥狀，便檢亦為陰性，6例時有右上腹痛、慢性腹瀉，但多次血清肝吸蟲酶標試驗及糞便集卵檢查均為陰性。

1.2 超聲檢查 使用GE-LOGIQ P6 PRO型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，空腹狀態(tài)下行肝、膽、脾、胰檢查，重點觀察肝臟及膽道系統(tǒng)聲像圖表現(xiàn)。肝內膽管擴張程度以Ⅱ、Ⅲ級膽管直徑為標準，管徑2.0～4.0 mm為輕度擴張，管徑4.0～6.0 mm為中度擴張，管徑≥6.0 mm為重度擴張［2］;膽囊擴張程度以膽囊長徑為標準，9～12 cm為輕度增大，～15 cm為中度增大，＞15 cm為重度增大;膽總管擴張標準，管徑8～10 mm為輕度擴張，管徑10～12 mm為中度擴張，管徑 ＞12 mm為重度擴張［3］。胰管直徑 3 mm 為擴張［4］。

2 結果

2.1 隱性期主要超聲表現(xiàn) 74.4%Ⅱ、Ⅲ級膽管輕度擴張(圖1)，43.6%末梢膽管散在囊狀擴張，末梢膽管囊狀擴張可與Ⅱ、Ⅲ級膽管并存也可單獨發(fā)生，膽總管無異常，其中74.4%病例合并膽囊輕度增大。

圖1 隱性期，肝內膽管輕度擴張，管壁略顯毛糙(黑箭頭所示)

2.2 發(fā)病期主要超聲表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ級膽管呈柱狀或軟藤狀擴張，膽管壁廣泛增厚毛糙，回聲增強(圖2)，93.5%近肝表面2 cm以內的末梢膽管呈囊狀擴張(囊的直徑 3～20 mm)，35.9%左、右肝管及膽總管回聲增強，19.6%膽總管輕至中度擴張(8～12 mm);15.2%膽囊壁毛糙略顯增厚，43.5%膽囊內見單發(fā)或多發(fā)片絮狀強回聲(多發(fā)者常見)漂浮于膽汁中(此征像較具有特征性)，其后方無聲影，飄絮物大小約3～8 mm，考慮為蟲體(圖3、圖4)，此征像僅在發(fā)病期病例中出現(xiàn)，17.4%合并結石(其后伴聲影)，78.3%膽囊增大，37%膽囊呈吹氣球樣改變，長徑可大于15 cm以上，壁菲薄(超聲無法測量具體厚度)，此組病例中1例膽囊最大者25 cm×35 cm，其底部達盆腔，術前誤認為腹腔內巨大囊性病變;有2例合并胰腺管擴張(3～4 mm)，管壁毛糙，但無胰腺炎改變;另外8.7%病例合并肝臟實質局部炎變。

圖2 發(fā)病期，肝內膽管廣泛擴張并管壁毛糙，末梢膽管囊狀擴張(白箭頭所示)

圖3 發(fā)病期，膽囊增大，其內見飄絮物(綠箭頭所示)，后無聲影，肝內膽管迂曲擴張(白箭頭所示)

2.3 穩(wěn)定期主要超聲表現(xiàn) 23.3%Ⅱ、Ⅲ級膽管及肝內膽管無擴張性改變，41.9%肝內膽管擴張呈“柱狀”或“軟藤”樣擴張，33%的病例Ⅱ、Ⅲ級膽管擴張呈“枯樹枝征”，管壁僵直，肝內膽管壁毛糙程度較發(fā)病期輕，而管壁回聲較前者強，3%膽總管輕至中度擴張;9.3%肝臟比例失調，肝表面不光滑，合并脾大，其中1例肝內呈彌漫結節(jié)樣改變;其中5例已經行膽囊切除術，剩余38例中，60.5%膽囊增大，44.7%壁增厚，55.3%膽囊結石?？傊挝x病不同臨床時期存在明顯的影像差異，但也有相近之處(見表1)。

圖4 發(fā)病期，膽囊呈吹氣球樣增大，其內見飄絮物(白箭頭所示)，膽汁分層樣改變(黑箭頭所示)

表1 肝吸蟲感染不同臨床時期的超聲主要表現(xiàn)對照 ［(n)%］

3 討論

肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，病變主要發(fā)生在肝內小膽管，為成蟲引起，成蟲主要寄居于末梢膽管內，膽管內可被成蟲及蟲卵充滿，亦可移居肝外膽管及膽囊內，偶爾可寄居于胰管內，壽命可長達20年以上，病變部位和范圍、程度因人體的免疫力、感染蟲體的數(shù)量、感染時間長短等因素而異。病理研究認為:肝吸蟲性膽道損害是由于蟲體和蟲卵的機械刺激、代謝產物、分泌的毒素、蟲體腐敗產生的有毒物質等的作用，使膽管上皮細胞脫落并反應性增生而使膽管壁在聲像圖上表現(xiàn)為管壁增厚、回聲增強，刺激反復存在使膽管上皮的反復增生，局部可形成腺瘤樣增生;加之成蟲、蟲卵阻塞膽管，膽汁淤積，則致使膽管呈囊狀或柱狀擴張。肝吸蟲感染各期均可繼發(fā)相關疾病，隱性期部分病例可合并輕度膽囊炎及膽囊結石;發(fā)病期可合并局灶性肝炎、急性膽管炎和膽囊炎、急性胰腺炎(少見);穩(wěn)定期可繼發(fā)慢性膽囊炎、肝硬化和細胞膽管癌［5］。

隱性期需要與其它原因的膽囊炎及膽管炎相鑒別;發(fā)病期需要與不同原因所致的膽道梗阻相鑒別;合并局灶性肝炎時需與膽管細胞癌、肝膿腫相鑒別;穩(wěn)定期肝實質的異常改變需與病毒性肝硬化相鑒別;各期末梢膽管的囊狀擴張需要與先天性膽管囊性擴張(Caroli病)相鑒別［6］。

肝吸蟲所致膽管擴張的形態(tài)與膽道其它急慢性梗阻所致的“枯樹枝”狀、“軟藤”狀擴張有明顯的區(qū)別［7］:膽道結石、膽管占位性病變所引起的膽管擴張均表現(xiàn)為膽管由粗到細逐漸變化的過程［3］，而肝吸蟲無論哪一期、哪一類型的膽管擴張，Ⅱ、Ⅲ級肝內膽管均表現(xiàn)為粗細不均的擴張，近肝表面的末梢膽管以囊狀擴張為主，且急、慢性期病例均合并管壁毛糙，回聲增強為特征，而且肝內膽管擴張與膽總管擴張程度不一致(膽總管不擴張或少數(shù)病例有輕-中度擴張)。發(fā)病期膽囊改變以囊內飄絮物最具有特征，大部分病例膽囊呈吹氣球樣改變。穩(wěn)定期膽囊仍然較大，但較急性期小，壁出現(xiàn)毛糙或增厚改變，膽囊內飄絮物消失，而陽性結石發(fā)生率明顯高于其它兩期。

掌握了上述各期肝吸蟲所致膽管擴張的超聲特征，與其它原因所致膽管擴張不難鑒別。熟悉肝吸蟲病各期的超聲表現(xiàn)對肝吸蟲病的篩查、診斷、發(fā)病期病情的評估、愈后的復診觀察均有重要的影像及臨床意義。

［1］鄧亨雄，楊洪偉，劉宏瑞.超聲對華支睪吸蟲感染所致膽道梗阻的診斷價值［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20(5):376-381.

［2］粱萍.華支睪吸蟲病肝聲像圖表現(xiàn)與臨床關系［J］.中國血吸蟲病防治雜志，2012，24(2):205-207.

［3］任玉君，袁代清.多層螺旋CT診斷膽道梗阻性疾病68例分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):82-84.

［4］陳杰，李俊，鄧騰剛，等.慢性胰腺炎56例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):131-132.

［5］何進，戴麗明，張浩.超聲檢查華枝睪吸蟲病的臨床價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21(9):684-686.

［6］黃慕嫦.121例華枝睪吸蟲感染者B超聲像圖觀察分析［J］.中國熱帶醫(yī)學，2001，1(3)286-287.

［7］崔冰，胡秋根，王巖.肝吸蟲性膽管炎的磁共振胰膽管成像診斷［J］.中華放射學雜志，2003，37(8):742-746.