陳建勇+趙敏

[摘要] 目的 比較右美托咪定靜脈給藥和硬膜外給藥用于連續(xù)硬膜外麻醉的輔助鎮(zhèn)靜效果。方法 選擇本院連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈給藥組（I組）和連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定硬膜外給藥組（P組）。比較麻醉起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及麻醉平面消退時(shí)間，同時(shí)比較用藥前、用藥后5、15、30 min兩組患者平均動(dòng)脈壓以及心率變化情況，并觀察不良反應(yīng)。 結(jié)果 P組麻醉起效時(shí)間較Ⅰ組更快，消退時(shí)間更慢（P<0.05）。靜脈途徑給藥患者M(jìn)AP下降較椎管內(nèi)給藥更迅速（P<0.05），但兩組所達(dá)低峰值之間差異無顯著性。靜脈給藥與椎管內(nèi)給藥心率降低的時(shí)間基本一致。兩種途徑的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異。結(jié)論 右美托咪定靜脈給藥和硬膜外給藥都能較好地輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜，靜脈給藥對(duì)鎮(zhèn)靜的可控性比椎管內(nèi)給藥更方便。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；硬膜外給藥；靜脈給藥；硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0044-04

右美托咪定（Dexmedetomidine）是一種新型的高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，用于阻滯麻醉的輔助用藥顯示了良好的效果，臨床應(yīng)用廣泛。研究報(bào)道顯示右美托咪定直接經(jīng)椎管內(nèi)給藥可以縮短麻醉藥物的起效時(shí)間并延長麻醉藥物的作用時(shí)間[1，2]。連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用普遍，通過穿刺到硬膜外腔置管，將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域暫時(shí)產(chǎn)生麻痹，由于患者術(shù)中清醒，恐懼、焦慮等發(fā)生率高，常以右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，其用藥途徑包括靜脈給藥或硬膜外給藥，本文比較連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定經(jīng)靜脈或硬膜外兩種不同給藥途徑的鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)，探討右美托咪定不同給藥途徑對(duì)手術(shù)患者臨床療效的影響及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例來源于2013年3～12月在我院硬膜外麻醉下行手術(shù)的患者（包括中下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)）共100例，年齡18～65歲，男55例，女45例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)（22～30）kg/m2，所有患者無嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩，無精神疾病史，無睡眠呼吸暫停史，排除長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥者及合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病和肝腎功能嚴(yán)重受損者。術(shù)前告知患者右美托咪定給藥途徑，患者或家屬均簽署知情同意書。本研究已通過瑞安市人民醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者隨機(jī)分為兩組：連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈給藥組（Ⅰ組）和連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定椎管內(nèi)給藥組（P組），各50例。兩組患者在年齡、體重、身高等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前均未用藥?；颊呷胧液笮碾姳O(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、呼吸頻率，并進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（obervers assessment of alertness/sedation，OAA/S）。開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液?；颊呷?cè)臥位，局部麻醉后，選擇L1～2椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，觀察5 min無異常，追加0.75%羅哌卡因5～10 mL，以針刺法測(cè)試痛覺阻滯平面，以無痛平面上界達(dá)胸6～10為滿意麻醉效果，如無特殊情況不再追加羅哌卡因。Ⅰ組麻醉平面確定即開始靜脈泵注右美托咪定（批號(hào)：13101132，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）200 μg以生理鹽水稀釋至50 mL，先給予負(fù)荷量（0.5～1.0） μg/kg 泵注10 min，繼以（0.2～0.7） μg/kg維持；P組在給予2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，觀察3 min無異常，按（0.5～1.0） μg/kg給予右美托咪定（批號(hào)：13101132，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）200 μg以生理鹽水稀釋至5 mL，加入0.75%羅哌卡因5～10 mL直接經(jīng)硬膜外腔給藥。術(shù)中持續(xù)面罩吸氧3 L/min，出現(xiàn)呼吸抑制（RR<10次/min）、上呼吸道不暢或SpO2<90%，則面罩（或放置通氣道）加壓輔助呼吸；如出現(xiàn)多語、躁動(dòng)妨礙手術(shù)進(jìn)行時(shí)，則增加藥物泵注速率，加深鎮(zhèn)靜使?jié)M足手術(shù)；依據(jù)高（低）血壓定義、患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)將血壓降低幅度>基礎(chǔ)值的25%或收縮壓<90 mm Hg視為低血壓，而將血壓升高幅度>基礎(chǔ)值的20%視為高血壓，若發(fā)生高（低）血壓情況，則分別給予麻黃堿6 mg和硝酸異山梨酯1 mg；若出現(xiàn)心動(dòng)過緩（HR<50次/min）時(shí)，給予阿托品0.2 mg。同時(shí)記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。術(shù)畢患者呼吸循環(huán)功能得到平穩(wěn)后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)

每5分鐘記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（hert rate，HR）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）變化。對(duì)患者進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S），記錄患者麻醉起效時(shí)間、達(dá)麻醉峰效應(yīng)時(shí)間以及麻醉平面維持時(shí)間。并記錄注藥后6 h內(nèi)低血壓、高血壓、竇性心動(dòng)過緩、牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)、頭暈、過度鎮(zhèn)靜、術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

OAA/S評(píng)分法[3]：深睡，搖肩無反應(yīng)1分；淺睡，輕搖可醒2分；嗜睡，輕喚能醒3分；思睡，基本清醒4分；完全清醒5分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜時(shí)間比較

兩組患者均得到了滿意的鎮(zhèn)靜效果，靜脈給藥途徑在起效時(shí)間更慢，但達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間快，椎管內(nèi)用藥麻醉平面持續(xù)時(shí)間較靜脈給藥時(shí)間長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示右美托咪定硬膜外與麻醉藥一同給藥可提高麻醉起效時(shí)間，延長麻醉平面持續(xù)時(shí)間。見表2。endprint

2.2用藥達(dá)峰效應(yīng)前后BIS、OAA/S評(píng)分比較

用藥達(dá)峰效應(yīng)時(shí)兩組BIS、OAA/S評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果顯示靜脈給藥及椎管內(nèi)給藥均使患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。見表3。

2.3 用藥前后MAP及HR變化

與用藥前比較，I組患者M(jìn)AP用藥后5 min下降（P<0.05），注藥后15 min降低更為明顯（P<0.05）；P組患者M(jìn)AP用藥后15 min下降（P<0.05），注藥后30 min降低更為明顯（P<0.05）；I組與P組比較用藥后MAP變化趨勢(shì)不同，I組用藥后MAP下降時(shí)間較P組迅速，持續(xù)時(shí)間長。兩組HR均于用藥后15 min顯著下降，此時(shí)兩組間心率均數(shù)比較無顯著性差異，P組即連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定椎管內(nèi)給藥心率變化較為穩(wěn)定，15 min左右恢復(fù)到與術(shù)前水平。結(jié)果顯示靜脈途徑給藥血壓下降較椎管內(nèi)給藥下降迅速，但兩組下降至低峰值比較差異無顯著性。靜脈給藥與椎管內(nèi)給藥降低心率的時(shí)間基本一致，椎管內(nèi)給藥后心率變化趨勢(shì)較為穩(wěn)定。見表4。

2.4不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，主要的不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩、低血壓及術(shù)后躁動(dòng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

連續(xù)硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用于下腹部、盆腔、會(huì)陰部及下肢等部位的手術(shù)，具有起效快、麻醉效果較完善、可持續(xù)給藥、術(shù)中患者清醒、可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者主觀不適癥狀、保留自主呼吸、吞咽及嗆咳反射存在、術(shù)后可維持鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)點(diǎn)。但由于術(shù)中患者清醒，情緒易受周圍環(huán)境影響，出現(xiàn)緊張、焦慮和不適感，增加不必要的應(yīng)激反應(yīng)，且由于下半身麻木，感覺暫時(shí)缺失，長時(shí)間固定體位臥床不適，容易出現(xiàn)煩躁不安等影響手術(shù)操作，且連續(xù)硬膜外麻醉亦可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，牽拉反應(yīng)等缺陷，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后切口愈合[4，5]。因此，在連續(xù)硬膜外麻醉中輔助鎮(zhèn)靜將有利于完善麻醉效果，同時(shí)減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，是一種新型的高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AAR發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，具有中度的鎮(zhèn)痛作用，藍(lán)斑核是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，因此右美托咪定具有呼吸抑制少、易喚醒、可刺激或語言喚醒、當(dāng)刺激終止即可重新進(jìn)入睡眠狀態(tài)的特點(diǎn)[7-10]，增加術(shù)中患者的舒適度，有研究顯示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜使術(shù)中患者舒適度評(píng)價(jià)明顯提高[11]。在麻醉輔助用藥方面，可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，同時(shí)具有降低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)也可降低術(shù)中血管活性藥物的用量[12-14]，同時(shí)對(duì)呼吸抑制的作用非常弱，本研究中靜脈或椎管內(nèi)給藥均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制不良反應(yīng)。

右美托咪定給藥途徑非常廣泛，常被用作椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，研究顯示右美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有良好的輔助作用，且寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率降低[15]。而在全麻誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定可明顯減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，降低發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的安全性[16，17]。在連續(xù)硬膜外麻醉中，右美托咪定經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)給藥，其鎮(zhèn)靜效果以及不良反應(yīng)的比較未見報(bào)道。本研究通過隨機(jī)分組觀察了連續(xù)硬膜外麻醉輔助右美托咪定靜脈或椎管內(nèi)給藥的鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示兩組患者均獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，椎管內(nèi)給藥組麻醉起效時(shí)間較快，消退時(shí)間更慢（P<0.05），提示右美托咪定椎管內(nèi)給藥能提高羅哌卡因的起效時(shí)間，延長作用時(shí)間。靜脈途徑給藥患者M(jìn)AP下降更迅速（P<0.05）。靜脈給藥與椎管內(nèi)給藥心率降低的時(shí)間基本一致，結(jié)果顯示兩種給藥途徑對(duì)患者的生命體征影響均較小，但靜脈給藥可有利于術(shù)中根據(jù)鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行調(diào)整，安全性更高。兩種給藥途徑的不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩、低血壓以及術(shù)后躁動(dòng)，兩組發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05），在研究中觀察到心動(dòng)過緩發(fā)生時(shí)對(duì)阿托品均敏感。

本研究結(jié)果顯示在連續(xù)硬膜外麻醉中，右美托咪定靜脈輔助給藥和硬膜外給藥均能安全有效地輔助連續(xù)硬膜外麻醉，給患者提供適度的鎮(zhèn)靜，延長羅哌卡因的作用時(shí)間，右美托咪定硬膜外給藥延長的作用更明顯，還能縮短羅哌卡因的起效時(shí)間。靜脈給藥對(duì)鎮(zhèn)靜的輔助作用比硬膜外給藥具有更好的可控性。

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（收稿日期：2014-05-30）endprint

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（收稿日期：2014-05-30）endprint