劉克軍，張曉峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，安徽合肥 230022)

非外傷性玻璃體積血是導(dǎo)致視力急劇下降甚至失明的重要疾病，其致病原因多種多樣，疾病的轉(zhuǎn)歸也各有不同，部分可以自行吸收，另很大一部分吸收緩慢，需積極的予以手術(shù)治療。在以前的大量文獻(xiàn)中對玻璃體積血病因的研究很多，但對不同年齡段病人的病因進(jìn)行對比分析的較少。而在臨床實(shí)踐中對中老年玻璃體積血患者的手術(shù)干預(yù)更為多見，對其發(fā)病原因及不同年齡段患者病因是否有差異的研究就更加重要。故本文回顧性分析了自2009年1月—2013年6月在我科以非外傷性玻璃體積血首診入院，并行玻璃體切割手術(shù)的中老年病例，對其發(fā)病原因進(jìn)行分析對比，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009年1月—2013年6月在我院行玻璃體切割手術(shù)治療的非外傷性嚴(yán)重玻璃體積血患者182例184只眼納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無眼部及顱腦外傷史;(2)年齡大于45歲;(3)因玻璃體積血未吸收，或病情進(jìn)展尚未吸收而早期行玻璃體切割手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非積血性原因?qū)е碌牟Ａw混濁而至眼底不能窺入;(2)內(nèi)眼手術(shù)、眼外傷、顱腦外傷后玻璃體積血;(3)玻璃體積血未行玻璃體切割手術(shù);(4)玻璃體切割術(shù)后仍無法確定發(fā)病原因。我們依據(jù)常規(guī)術(shù)前散瞳檢查，玻璃體腔可見紅色、暗紅色或黃白色混濁和B型超聲，及玻璃體切割中發(fā)現(xiàn)明確血性混濁結(jié)果確立患者玻璃體積血診斷。

1.2 觀測記錄方法 根據(jù)患者手術(shù)前眼底檢查，B型超聲、以及對側(cè)眼和全身病史記錄，結(jié)合手術(shù)中眼底情況及手術(shù)后熒光素眼底血管造影等檢查，確定玻璃體積血的病因;對于病因復(fù)雜無法明確的不納入統(tǒng)計(jì)中?；颊吣挲g分組根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)，45～60歲為中年組(A組)，≥60歲為老年組(B組)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分組，A組患者共97例97只眼，B組患者共85例87只眼。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。分析A、B兩組中主要病因構(gòu)成運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 玻璃體積血原因的總體構(gòu)成 在本研究的全部182例患者184只眼中，玻璃體積血發(fā)生的最主要原因?yàn)樵錾吞悄虿∫暰W(wǎng)膜病變(PDR)，共79例80只眼，占總病例數(shù)的43.48%;第二位為視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)患者共 78例 79只眼，占42.93%，視網(wǎng)膜裂孔或孔源性視網(wǎng)膜脫離(RH/RD)導(dǎo)致的玻璃體積血14例14只眼，占7.61%，是第三大原因。三者之和共171例173只眼，占所有玻璃體積血患者的94.02%(173/184)。另外還有9例9只眼為滲出性老年黃斑變性(EAMD)，占4.89%;高血壓視網(wǎng)膜病變2例 2只，占1.09%。在不考慮年齡因素的總體情況下，PDR與RVO為中老年玻璃體積血的兩大發(fā)病原因，見表1。

2.2 中老年不同年齡段玻璃體積血原因的構(gòu)成A組(45～60歲)97只眼中，PDR最常見，為55只眼占該組的56.70%;其次為RVO 34只眼占該組的35.05%;RH/RD 6只眼，占6.18%;另有1例滲EAMD和1例高血壓性視網(wǎng)膜病變。而B組(≥60歲)87只眼中，最常見的發(fā)病原因RVO，共45只眼，占B組的51.72%;PDR 25只眼，占28.73%;RH/RD 8只眼，占9.19%;EAMD 8只眼，占9.19%;1例高血壓性視網(wǎng)膜病變。A、B兩組的主要發(fā)病原因構(gòu)成存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=17.589，P=0.001)(見表2)。A組最常見的發(fā)病原因?yàn)镻DR;B組的最常見發(fā)病原因?yàn)镽VO。在A組的97例中，糖尿病患者共58例，占59.79%;高血壓患者40例，占41.24%;糖尿病合并高血壓患者19例，占A組患者19.59%。在B組的85例中，糖尿病患者共33例，占38.82%;高血壓患者35例，占41.18%;糖尿病合并高血壓患者12例，占B組患者14.12%。

表1 非外傷性玻璃體積血患者病因構(gòu)成

表2 兩組不同年齡段玻璃體積血病因分布［眼數(shù)/只］

3 討論

非外傷玻璃體積血是臨床常見疾病，有一部分可以自行吸收，而另一部分卻吸收緩慢或吸收過程中出現(xiàn)與之相關(guān)的并發(fā)癥，需積極行玻璃體切割手術(shù)治療。而在我科需行手術(shù)治療的非外傷性玻璃體積血患者中，中老年人占很大比例。所以有針對性的對中老年人非外傷性玻璃體積血的病因分析就顯得更加重要。正常的玻璃體內(nèi)沒有血管，玻璃體積血也并非獨(dú)立的疾病，而是多種眼科疾病或全身疾病的繼發(fā)性改變，病因復(fù)雜，出血主要來自視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管或各種疾病導(dǎo)致的眼底新生血管。玻璃體積血發(fā)生后，嚴(yán)重影響屈光介質(zhì)，無法看清眼底，故對于其病因的診斷也就比較困難。而不同病因?qū)е碌牟Ａw積血的處理又有所不同。對于非外傷性玻璃體積血的病因的判斷，我們常要根據(jù)對病史，癥狀，體征，全身疾病情況及對側(cè)眼情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，以推測其發(fā)病原因，從而給予針對性治療。非外傷性玻璃體積血的發(fā)病原因很多，在大量文獻(xiàn)的研究中PDR、RVO、RH/RD、Eales病、EAMD是非外傷性玻璃體積血的常見病因，其他如視網(wǎng)膜大動脈瘤、視網(wǎng)膜血管瘤、Coats病、鐮狀細(xì)胞血紅蛋白癥等是一些比較少見的治病原因［1-4］。

3.1 中老年病因總體討論 在本研究的全部182例患者184只眼中，非外傷性玻璃體積血發(fā)生的最主要原因?yàn)镻DR;第二位為RVO，RH/RD是第三大原因。中老年非外傷性玻璃體積血患者中PDR、RVO、RH或RD為主要原因，這與多數(shù)國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相同［1-5］。雖然多項(xiàng)研究對于主要發(fā)病原因基本相同，但對于中老年人非外傷性玻璃體首發(fā)原因各研究結(jié)果有所不同。杜新華等［3］研究表明，中老年人玻璃體積血的首發(fā)原因?yàn)镻DR，其次為RH/RD，第三位是 RVO。任增金等［4］對2005年1月—2011年12月行玻璃體切割手術(shù)治療的非外傷性嚴(yán)重1 107例1 202只眼的非外傷性玻璃體積血患者進(jìn)行研究。并按收治時間對患者進(jìn)行分組，2005年1月—2008年12月為A組，2009年1月—2011年12月為B組。結(jié)果顯示A組玻璃體積血的首要病因是RVO，而B組的首要病因?yàn)镻DR，其分析其原因，可能與近年糖尿病發(fā)病率增高有關(guān);而RVO構(gòu)成比的下降則可能與近年來眼底激光治療的廣泛應(yīng)用有關(guān)。本研究對象為2009年1月—2013年6月，與任增金等［4］的B組時間段相同，且研究結(jié)果同樣顯示中老年人的發(fā)病的首要病因?yàn)镻DR。因此對于中老年非外傷性玻璃體積血的主要發(fā)病原因以PDR、RVO最為常見，而對于首發(fā)原因可能由于納入條件、病例數(shù)量、醫(yī)院條件、地區(qū)差異、病例收集時間等原因?qū)е陆Y(jié)果不盡相同。

3.2 對于不同年齡段病因的討論 在本研究中，為了更為準(zhǔn)確的研究玻璃體積血的發(fā)病原因，我們將中年及老年病人進(jìn)行分組對照研究，根據(jù)結(jié)果顯示，A組患者PDR為非外傷性玻璃體積血的首要原因，第二位為RVO;而B組患者中最常見的發(fā)病原因?yàn)镽VO，其次為PDR;此結(jié)果與中老年總體的結(jié)果有所不同。任增金等［4］對1 107例1 202只眼的非外傷性玻璃體積血患者進(jìn)行研究顯示，2005年1月—2008年12月的病例中，中年患者的首發(fā)病因?yàn)镻DR(38.93%)，第二位為RVO(30.53%)，而老年患者的首發(fā)病因?yàn)镽VO(46.43%)，第二位為PDR(13.75%);2009年1月—2011年12月的病例中，中年患者的首發(fā)病因?yàn)镻DR(54.10%)，第二位為RH/RD(19.78%)，老年患者的首發(fā)病因也為PDR(35.31%)，第二位為RVO(23.15%)。對于中年人玻璃體積血患者的首發(fā)病因與本研究相同，都為PDR。對于老年患者的首發(fā)原因，在2005年1月—2008年12月的病例研究中與本研究相同均為RVO，但對于2009年1月—2011年12月的病例研究卻是PDR位首發(fā)病因。易湘龍等［5］對193例玻璃體積血患者進(jìn)行的病因研究也對年齡段進(jìn)行了分別討論，顯示中年組及老年組非外傷性玻璃體積血的首要原因均為PDR。之所以結(jié)果出現(xiàn)差異，這與各地的經(jīng)濟(jì)情況，住院病人情況，病例數(shù)及今年來糖尿病的發(fā)病率增加等因素有關(guān)。本研究反映的中年組PDR的高發(fā)率對于臨床的診斷和治療，以及預(yù)防工作都有著警示性的指導(dǎo)意義，尤其是在糖尿病病人日趨年輕化的趨勢下，對于糖尿病病人眼底的定期篩查顯得尤為重要。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最為常見和嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，已成為主要致盲病因之一。近年來，隨著糖尿病患者人數(shù)的上升，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和致盲率也在逐年增加。國際糖尿病聯(lián)盟的糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，2010年糖尿病患者人數(shù)達(dá)到2.85億，約占全世界成人的7%［6］。DR的基本病理改變包括:周細(xì)胞選擇性的丟失，基底膜增厚，微血管瘤的形成，內(nèi)皮細(xì)胞增生，新生血管形成，其中周細(xì)胞選擇性的丟失是最早的病理改變［7］。DR分為非增殖型和增殖型，其中PDR病變至少有部分向內(nèi)延伸超過內(nèi)界膜，新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志，PDR以視網(wǎng)膜新生血管形成及纖維化為特征，血管易破裂致視網(wǎng)膜前和玻璃體出血，血凝塊機(jī)化后纖維組織牽拉視網(wǎng)膜脫離［8］。在本研究中，PDR是中年組玻璃體積血的首發(fā)原因，而PDR導(dǎo)致的玻璃體積血，多伴有新生血管，增殖膜牽拉視網(wǎng)膜和黃斑，嚴(yán)重的可造成黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離，玻璃體切割術(shù)后效果相對其他原因造成的玻璃體積血效果更差［9］。本研究中由PDR引起的玻璃體積血多發(fā)生在中年人群中，這也說明PDR不但發(fā)生率在增加，而且更加的趨于年輕化。這可能與糖尿病發(fā)病的年輕化及年輕人對糖尿病的早期干預(yù)欠缺重視有關(guān)。另外糖尿病開始早期可能還沒有任何癥狀，而對于無任何癥狀的2型患者可能較有癥狀的患者有更高的血糖水平和更明顯的胰島素抵抗［10］，因此對于DR患者，尤其是中青年患者，我們應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，嚴(yán)格進(jìn)行眼底定期篩查，盡可能的減緩或阻止其向增殖期發(fā)展。

本研究中，老年組非外傷性玻璃體積血的首發(fā)原因是RVO，之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，這與很多因素有關(guān)。RVO是一組病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣的視網(wǎng)膜血管病，是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后引起視力顯著下降的第二大視網(wǎng)膜血管病變。RVO導(dǎo)致玻璃體積血有兩種機(jī)制:一種是RVO出血量多，從而突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體，其玻璃體積血發(fā)生時間與RVO發(fā)生時間一致;另一種是RVO發(fā)生一段時間后，視盤及視網(wǎng)膜新生血管破裂和出血進(jìn)入玻璃體，其玻璃體的積血遲發(fā)于 RVO的發(fā)生時間［11］。在本組研究中，老年組中玻璃體積血發(fā)生的首要原因是RVO。這可能與老年人相對于中年人具有更多發(fā)生RVO的危險因素有關(guān)，另外也可能由于地區(qū)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，對首發(fā)RVO后的就診及激光應(yīng)用沒有中年人多，使得視盤及視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生機(jī)會增加，從而破裂和出血進(jìn)入玻璃體。筆者認(rèn)為后者是老年人相對于中年人RVO發(fā)生玻璃體積血多的最主要原因。時倩倩等［12］對166例非外傷性玻璃體積血病因回顧性分析顯示，25例RVO導(dǎo)致的玻璃體積血均遲發(fā)于RVO發(fā)生時間，且大多數(shù)未及時行視網(wǎng)膜激光光凝，這說明視盤和視網(wǎng)膜新生血管破裂和出血是絕大多數(shù)RVO導(dǎo)致玻璃體大量積血的根本原因，從而也為這一結(jié)論提供了一定的證據(jù)。當(dāng)然，要更好的證明這一結(jié)論，還需要大量病例的對照研究，考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，所以不同地域的多中心的對照研究就顯得更加重要。

總體來說，非外傷性玻璃體積血的發(fā)病原因種類較多，但對于中老年人我們首先應(yīng)考慮PDR或RVO，另外還有 RH/RD不能忽略，另外，無論是PDR還是RVO導(dǎo)致的玻璃體積血，與全身的原發(fā)疾病密切相關(guān)，特別是糖尿病及高血壓。在A組和B組的統(tǒng)計(jì)中，患高血壓及糖尿病的患者比例都很高。因此我們應(yīng)根據(jù)全身情況，對側(cè)眼情況，對病因診斷先予以大致的判斷，這對疾病的治療有著重要的意義。本研究中重點(diǎn)分別探討了中年人群和老年人群非外傷性玻璃體積血的首發(fā)原因，其中中年人群的首發(fā)原因是PDR，老年人群的首發(fā)原因是RVO。但對于這一結(jié)論，考慮到有地區(qū)因素，病人數(shù)量，以及部分病人玻璃體積血自行吸收無法收納等因素，這一結(jié)論是否準(zhǔn)確還需要更大量病例數(shù)，多中心的對照研究。

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