李 林，俞 穎，季梅麗

(江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院老年科，南京市第一醫(yī)院，江蘇南京 210006)

品管圈，即品質(zhì)管理圈(quality control circle，QCC)，指由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題［1-2］。

身體約束指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近于患者身體，病人本人不能輕易將其移除，用以限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己身體的方法［3］。其作為一種保護(hù)性安全輔助措施被廣泛運(yùn)用于綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院的一些臨床科室［4］，約束帶是常用工具。國外普遍認(rèn)為，身體約束會明顯降低護(hù)理質(zhì)量，屬于不合格護(hù)理，加拿大已頒布“盡量減少約束”的法規(guī)［5-6］。在國內(nèi)缺乏約束帶使用指南，醫(yī)護(hù)人員是約束帶使用的主要決策者，護(hù)理人員是約束帶主要執(zhí)行者和觀察者。約束帶在臨床上的使用較多憑借醫(yī)護(hù)人員自身經(jīng)驗和固有認(rèn)知，每年由于約束帶不規(guī)范使用引發(fā)的醫(yī)療糾紛不在少數(shù)，嚴(yán)重影響到患者對醫(yī)院滿意度。為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對約束帶使用，提高患者對科室滿意度，我科自2012年1月引入“品管圈”活動。

1 臨床資料

收集2012年1月至2012年6月我科約束帶使用情況，包括約束帶使用不良事件發(fā)生率，患方滿意度，約束帶護(hù)理記錄合格率，護(hù)理人員對約束帶相關(guān)知識掌握程度，醫(yī)護(hù)人員對約束帶使用認(rèn)知情況(護(hù)理人員14人，醫(yī)生8人)，將調(diào)查結(jié)果作為品管圈質(zhì)量管理活動依據(jù)。

2 方法和結(jié)果

2.1 成立品管圈 病房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化管理課程培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)了QCC的基本知識。在此基礎(chǔ)上組成了QCC，設(shè)圈長1人，圈輔導(dǎo)員1人，圈員10人，通過集思廣益和投票確定了圈名和圈徽，確定圈名為“活力圈”。

2.2 確定主題 全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴”法，根據(jù)主題的迫切性、可行性、圈能力、上級政策4項指標(biāo)最終確定品管圈活動主題為“運(yùn)用品管圈提高臨床約束帶使用的規(guī)范率”。

2.3 擬定活動計劃 本次品管圈活動屆時12個月。通過甘特圖制定活動計劃，并在活動結(jié)束后持續(xù)跟蹤效果。每次活動均由圈長負(fù)責(zé)組織全體圈員參與。

2.4 現(xiàn)狀把握 制定與主題相關(guān)工作流程圖。收集品管圈活動開展前醫(yī)護(hù)人員對約束帶的認(rèn)知情況、約束帶使用現(xiàn)狀資料、約束帶使用不良事件發(fā)生情況、患方滿意度情況。采用問卷調(diào)查法收集約束帶使用不規(guī)范現(xiàn)狀資料，制作成柏拉圖，根據(jù)80/20原理，發(fā)現(xiàn)約束帶使用不規(guī)范的主要情況包括未定時放松約束帶，延長約束帶使用時間，忽視使用過程中患者心理護(hù)理，未簽署知情同意書，約束過程中觀察不全面、記錄不及時(見圖1)。

2.5 目標(biāo)設(shè)定 使用根據(jù)查檢表，我們進(jìn)行了實施前的要因柏拉圖分析，依據(jù)圈員的工作年資和學(xué)歷改善力，通過計算得到圈能力為80分?；顒忧盎挤降臐M意度為91%，擬定活動后患方滿意度為98%，改善幅度為7.7%;活動前護(hù)理人員約束帶知識問卷得分78.5分，擬定活動后知識問卷得分為90分，改善幅度為14.6%;護(hù)理記錄合格率為87.5%，擬定活動后護(hù)理記錄合格率為95%，改善幅度為8.6%;約束帶不良事件發(fā)生率為1.35%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，故本次活動的目標(biāo)值=1.35%-(1.35% ×0.6×0.8)=0.702%。

圖1 約束帶使用不規(guī)范現(xiàn)狀柏拉圖

2.6 要因分析 根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)所得結(jié)果，運(yùn)用特性要因圖——魚骨圖(圖2～6)，對影響醫(yī)護(hù)人員規(guī)范使用約束帶的原因分析、圈選，得出要因。

圖2 醫(yī)護(hù)人員未定時放松約束帶的特性要因圖

圖3 醫(yī)護(hù)人員隨意延長約束帶使用時間特性要因圖

圖4 醫(yī)護(hù)人員忽視使用過程中患者心理護(hù)理的特性要因圖

圖5 醫(yī)護(hù)人員未簽署知情同意特性要因圖

圖6 醫(yī)護(hù)人員對被約束患者觀察不全面、文件記錄不及時特性要因圖

2.7 對策擬定 根據(jù)收集、分析實際數(shù)據(jù)得出原因，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評分選定，見表1。

2.8 對策實施

2.8.1 開展約束帶專業(yè)知識培訓(xùn)、職業(yè)道德、倫理和法律知識培訓(xùn) 由于醫(yī)護(hù)人員缺乏約束帶使用相關(guān)專業(yè)知識，一些年輕醫(yī)護(hù)人員倫理認(rèn)知較差。實行對策一:(1)開展以約束帶使用為主題的知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括如何正確使用約束帶及約束過程中如何觀察患者反應(yīng)，約束帶使用期間如何放松及時間要求，何時可以解除約束帶等;(2)組織全體醫(yī)護(hù)人員觀看倫理教育記錄片;(3)開展以約束使用不當(dāng)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛為主要內(nèi)容的法律知識講座;(4)搜集一些發(fā)達(dá)國家對約束的相關(guān)法律規(guī)定及約束發(fā)展現(xiàn)狀的信息，開展講座。

表1 約束帶使用不規(guī)范情況原因及對策方案

2.8.2 加強(qiáng)溝通過程管理 實行對策二:(1)護(hù)士對患者使用約束帶前必須與醫(yī)生溝通;(2)醫(yī)生、護(hù)士共同確定患者需要使用約束帶后需與患者和家屬詳細(xì)溝通，告知患者和家屬使用約束帶的目的、可能產(chǎn)生的不適及不良反應(yīng)，爭取患者和家屬同意，并簽署知情同意書;(3)采用醫(yī)患溝通單為知情同意書，并將溝通具體內(nèi)容詳細(xì)記錄于溝通單上，約束帶的執(zhí)行者和患者(或家屬)必須簽字，確保其具備法律效力。

2.8.3 鼓勵家屬陪護(hù)，加強(qiáng)對患者心理護(hù)理 由于護(hù)患比低，護(hù)士無法做到一對一陪護(hù)，同時一些年輕醫(yī)護(hù)人員缺乏對患者進(jìn)行有效心理護(hù)理的技能;而家屬陪護(hù)能減輕患者焦慮情緒，以縮短約束帶使用時間［4］。實行對策三:(1)開展心理護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn);(2)鼓勵患者家屬陪護(hù)。

2.8.4 加強(qiáng)護(hù)理文件質(zhì)量管理 實行對策四:(1)醫(yī)生需將約束帶使用目的及具體情況記錄于病程;(2)護(hù)理人員需記錄約束帶使用目的及患者神志、配合程度;記錄每次放松和解除約束帶時患者神志、約束部位皮膚、肢體活動度情況;患者出現(xiàn)任何不良反應(yīng)均需記錄。

2.8.5 加強(qiáng)工作質(zhì)量管理 實行對策五:(1)加強(qiáng)對年輕護(hù)士帶教和考核，采用戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，提高年輕護(hù)士統(tǒng)籌工作能力，提高工作質(zhì)量和效率;(2)由于約束帶使用而產(chǎn)生的不良事件均需上報，由質(zhì)量控制小組審核并確定處理方案。

3 效果確認(rèn)

3.1 有形成果 活動前后，臨床約束帶使用規(guī)范程度顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 活動前后約束帶使用情況調(diào)查表(n=22)

3.2 無形成果 護(hù)士們在和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力及品管手法等方面均取得正向提高，見圖7。

圖7 無形成果

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化 對已實施的五項對策進(jìn)行確認(rèn)后證明均為有效對策，故將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，納入到日常操作流程中。

4 討論

目前，國內(nèi)沒有約束帶使用指南，院內(nèi)也尚未制定約束帶使用知情同意書，約束帶使用存在盲目性和隨意性［7-8］。臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏約束帶使用的相關(guān)知識，醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗、教育經(jīng)歷、責(zé)任心都影響到約束帶的規(guī)范使用。

臨床中約束帶使用存在一些不規(guī)范情況，主要包括未定時放松約束帶，隨意延長約束帶使用時間，約束帶使用過程中忽視患者心理護(hù)理，使用前未簽署知情同意書，約束過程中觀察不全面、記錄不及時。這些現(xiàn)象的發(fā)生與醫(yī)護(hù)人員對約束帶使用認(rèn)知有密切關(guān)系。職業(yè)背景、家庭社會教育、人力資源配置、醫(yī)院管理模式都直接影響到醫(yī)護(hù)人員對事物認(rèn)知態(tài)度。缺乏專業(yè)知識儲備使醫(yī)護(hù)人員不知曉約束帶使用具體要求，缺乏約束帶使用規(guī)范和院內(nèi)管理要求使醫(yī)護(hù)人員對約束帶使用重視程度降低，缺乏愛傷的精神使醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心下降，缺乏醫(yī)療法律相關(guān)知識使醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識下降。

而通過此次品管圈活動找出影響臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范使用約束帶的原因，并實施了改進(jìn)策略，對臨床醫(yī)護(hù)人員開展了約束帶專業(yè)知識培訓(xùn)，開展了倫理、法律、職業(yè)道德講座;科室內(nèi)制定了約束帶使用流程，規(guī)定約束帶使用需醫(yī)生與護(hù)士共同評估后決定;制定了規(guī)范的約束帶使用知情同意告知內(nèi)容及要求;開展了心理護(hù)理知識講座，提高了醫(yī)護(hù)人員對心理護(hù)理的認(rèn)識，能鼓勵家屬加強(qiáng)陪護(hù)，與家屬一起開展對被約束患者的心理護(hù)理;為減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，科室制定規(guī)范要求醫(yī)護(hù)人員在病程和護(hù)理記錄單中均需詳細(xì)記錄患者約束帶使用情況;并規(guī)范了約束帶使用不良事件上報流程。

通過此次品管圈活動使病人滿意度得到提升。活動后調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員能夠規(guī)范遵守約束帶知情同意告知要求;為減輕心理壓力，隨意延長約束帶使用時間情況減少;護(hù)士能夠定時放松約束帶，全面觀察，及時記錄患者約束帶使用情況;醫(yī)護(hù)人員對心理護(hù)理認(rèn)識度提高，能夠?qū)⑿睦碜o(hù)理納入到護(hù)理服務(wù)中。并且以上幾個方面與活動前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在品管圈活動中，醫(yī)護(hù)人員工作的積極性、責(zé)任感、凝聚力、溝通配合、和諧程度、對問題的解決能力、品管手法均得到提升，顯示品管圈活動的有效性［9-10］。

此次活動制定的對策已標(biāo)準(zhǔn)化，納入到科室質(zhì)量管理中。在今后的工作中，我們將繼續(xù)運(yùn)用品管方法，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為患者安全提供更大保障。

［1］ 洪志達(dá)，萬 雋，張偉華，等.品管圈在醫(yī)院藥事質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012(3):8-10.

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［3］ 王秀梅，張仲霞，董春玲.精神病患者保護(hù)性約束問題的思考［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(3):211-212.

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