楊美玖，龔桂平，邱金鳳，張 倩，禇 艷，洪 莉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230022)

腦梗死約占全部腦卒中的70%［1］，是老年人較為常見的疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦梗死的治療技術(shù)有了很大提高，但其治愈率仍不理想。腦梗死之后細胞缺氧，腦組織軟化、壞死，部分腦功能障礙，導(dǎo)致感覺運動以及高級認知功能受損。高壓氧(hyperbaricoxygen，HBO)治療可迅速提高腦組織內(nèi)血氧含量，因此，高壓氧治療有可能減少腦梗死急性期神經(jīng)細胞死亡和促進腦損傷后的神經(jīng)細胞和組織的功能恢復(fù)，從而減少后遺癥的發(fā)生。本文探討高壓氧治療及護理對腦梗死后患者運動功能恢復(fù)的療效及可能的機制，為高壓氧治療腦梗死患者提供實驗依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用隨機抽取樣本的方法，選取我科2011年3月至2012年12月131例腦梗死患者，診斷均符合《腦血管疾病分類(1995)》診斷標準［2］，并全部通過經(jīng)CT或MRI證實。其中男91例，女40例，年齡50～75歲。隨機分為兩組，治療組(HBO)66例，男45例，女21例，年齡40～68歲，平均53歲。對照組(HC)65例，男46例，女19例，年齡42～70歲，平均52.5歲。此外，患者入院時均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能評分，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均按腦梗死常規(guī)治療:予清除自由基、抗凝、抗血小板聚集、控制腦水腫、改善微循環(huán)及功能康復(fù)訓(xùn)練等治療。治療組(HBO)在征求患者同意后同時加用高壓氧治療。我院采用中型空氣加壓艙治療，治療壓力0.2 MPa，升壓25 min，穩(wěn)壓60 min，減壓 35 min，每天1 次，10次為1個療程。療程間可休息1～2 d，連續(xù)兩個療程。

1.3 療效評定 參照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效評定標準［3］?；局斡?意識基本恢復(fù)，生活能夠自理，神經(jīng)功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;顯效:患者自我感覺癥狀好轉(zhuǎn)明顯，能夠獨立行走，癱瘓和失語有明顯改善，神經(jīng)功能評分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級;有效:癥狀有所改善，癱瘓或失語有改善，神經(jīng)功能缺損評分減少18% ～45%;無效:癥狀、體征均無變化，神經(jīng)功能缺損評分減少17%，或18%以下甚或死亡。最終療效由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進行評定，以保證評定結(jié)果的準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。觀測數(shù)據(jù)中的計量資料，以(±s)表示，兩組間的比較為成組t檢驗，各組內(nèi)治療前后的比較為配對t檢驗;其它計數(shù)資料，行秩和檢驗(等級資料)或卡方檢驗(非等級資料)。取P＜0.05為檢驗差異顯著性水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療組總有效率為95.45%，對照組總有效率為70.77%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分改善 兩組神經(jīng)功能缺損評分治療后較治療前均有明顯降低，對照組較治療組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 護理

3.1 入艙前準備 (1)物品準備:如吸引器、搶救物品、吸氧用物等必須確保完好狀態(tài);(2)病人準備:生命體征平穩(wěn)，進食不宜過飽，嚴禁攜帶手機、手表等，患者及家屬應(yīng)穿全棉服裝進艙，排空大小便，氣切病人24 h內(nèi)不宜進艙，有氣切患者套管固定穩(wěn)固，且有護士陪同;有導(dǎo)尿管妥善固定。體位舒適，意識不清頭偏向一側(cè)，躁動患者適當使用約束帶;(3)心理指導(dǎo):第一次進行高壓氧治療患者，做好耐心細致的宣教工作，包含高壓氧的作用，在艙內(nèi)行高壓氧治療過程中，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治方法、注意事項。如何預(yù)防各種氣壓傷的基本知識，關(guān)心體貼患者，消除患者緊張恐懼心理。

3.2 入艙后護理 (1)加壓過程中護理:升壓至0.16 MPa前，加壓速度緩慢，告知患者配合吞咽動作和捏鼻鼓氣，并不斷詢問患者有無耳痛等不適。若無不適可稍加快，若耳痛明顯，暫停加壓待癥狀緩解再緩慢升壓?；杳曰颊卟荒茏瞿蟊枪臍?、主動吞咽等開啟咽鼓管的動作。加壓時病人出現(xiàn)躁動、痛苦表情，可能因鼓膜受壓不舒服引起，立即停止加壓，或減慢加壓速度［4］。觀察面部表情，有無鼻出血等。可用1%麻黃素滴鼻，以收縮血管、減輕腫脹，協(xié)助張開耳咽管。觀察患者有無頭痛頭暈、呼吸頻率、幅度等改變;(2)穩(wěn)壓過程中護理:幫助患者戴好面罩，同時密切觀察患者行高壓氧時的情況和反應(yīng)。要求患者正常呼吸不要憋氣，以防肺內(nèi)壓急劇增高發(fā)生肺氣壓傷。觀察患者有無氧中毒表現(xiàn)，如出汗、躁動不安、氣急、惡心等;針對病情危重患者，在高壓氧治療中如出現(xiàn)抽動、呼吸急促等情況可通知艙外工作者停止操作，待病情好轉(zhuǎn)后遵醫(yī)囑繼續(xù)行高壓氧治療。艙內(nèi)備吸痰器等急救物品，及時清除呼吸道的痰液，保持呼吸道的通暢。密切觀察各種變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并做好記錄;(3)減壓過程中護理:應(yīng)囑病人自主呼吸，不能屏氣。減壓時應(yīng)及時吸出呼吸道痰液，患者身上各管道均應(yīng)打開，如導(dǎo)尿管、鼻飼管等，以防引起內(nèi)臟器損傷。減壓過程中氣體膨脹吸熱，艙內(nèi)溫度逐漸下降，給患者蓋好被子，防止感冒或肺部感染以免影響高壓氧治療效果。有些患者在減壓時可能出現(xiàn)便意和腹脹、腹痛等情況，向患者解釋這是由于減壓時胃腸道內(nèi)氣體膨脹導(dǎo)致，因此囑患者入艙前禁止飲食、排空大小便。

表1 兩組療效比較/n(%)

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評分改善比較

3.3 出艙后護理 (1)病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征及意識情況，觀察高壓氧治療的反應(yīng)及效果。神志清楚患者詢問有無不適，如有患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等;囑患者注意休息，喝熱飲料或進行熱水浴;對病情危重患者通知主管醫(yī)生接管;(2)飲食護理:囑患者進食低鹽低脂清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維的食物，以補充治療期間的消耗。忌食過甜、過咸、產(chǎn)氣過多及辛辣油膩食物，昏迷患者給予鼻飼流質(zhì);(3)加強功能鍛煉，根據(jù)不同患者的功能障礙，有針對性進行功能訓(xùn)練，從簡單到復(fù)雜，循序漸進，以促進功能恢復(fù)。

4 討論

高壓氧治療能明顯地增加機體對氧的攝取和利用，使血氧含量增加，高壓氧對腦梗死的治療效果已經(jīng)得到肯定［5-6］，本實驗顯示HBO組有效率95%HC組有效率71%。再次證明高壓氧治療對腦梗死存在確切的療效。

腦組織對缺血的耐受性最差，腦組織占體重的2%，但是耗氧量占總耗氧量的23%，腦血流量占全身血流量的15%。腦組織能量儲存相當缺乏，如果腦供血完全停止，腦組織中的氧在8～12 s耗盡，三磷酸腺苷、磷酸肌酸在2 min內(nèi)耗盡。如果完全中斷腦供血，6 s即可出現(xiàn)意識喪失，10 s自發(fā)腦電活動即消失，5 min開始產(chǎn)生永久腦細胞損害。腦血流障礙是梗死灶形成的前提，隨后誘發(fā)一系列復(fù)雜的病理改變，使局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性損害，白細胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α等分泌增加，最終導(dǎo)致神經(jīng)細胞死亡［7］。而高壓氧治療能迅速改善腦組織缺氧狀況，減輕梗死灶及周邊的病理生理改變，促進腦功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

高壓氧治療腦梗死的作用原理主要有以下幾種:(1)抗炎癥反應(yīng):炎癥反應(yīng)是腦梗死過程中的重要環(huán)節(jié)［8］。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)高壓氧治療組大鼠在術(shù)后12 h和24 h腦組織過氧化物酶含量較常壓氧組均低，說明高壓氧對中性粒細胞在缺血腦組織的浸潤的干預(yù)有著十分顯著的意義;(2)抗自由基作用:研究發(fā)現(xiàn)高壓氧可以促進機體產(chǎn)生自由基，繼而誘導(dǎo)自由基清除酶的合成并增強其活性。同時高壓氧還可以減少某些病理情況下氧自由基的產(chǎn)生［9］;(3)高壓氧可以阻止細胞過度凋亡:Ostrowski等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在腦缺血早期階段，高壓氧干預(yù)能夠抑制神經(jīng)細胞內(nèi)p38絲裂原活化蛋白激酶活化，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達從而抑制細胞凋亡;(4)高壓氧對微循環(huán)、血管內(nèi)皮功能也有很重要的影響［11］:多項研究發(fā)現(xiàn)HBO治療后超早期腦梗死患者血清NE水平明顯下降，提示HBO可能通過改善腦血管微循環(huán)，活化缺血半暗帶無效神經(jīng)元，使瀕死的神經(jīng)細胞重新恢復(fù)功能;(5)高壓氧可以改變凝血—抗凝系統(tǒng):腦梗死急性期患者凝血一抗凝機制失衡，HBO可促進凝血系統(tǒng)恢復(fù)，達到增強抗凝及促纖溶活性作用，并抑制血栓形成，達到治療腦梗死的目的［12］。最后，高壓氧還對神經(jīng)修復(fù)及功能恢復(fù)有很大幫助［13-14］。

研究表明，高壓氧作為一種治療手段聯(lián)合藥物治療及護理，在治療腦梗死方面，臨床療效比單獨藥物治療好?，F(xiàn)階段在臨床工作中，我們應(yīng)為患者提供最佳治療和護理方案，促進患者早日康復(fù)。

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