胡追成,朱軼,張峻峰,口鎖堂,吳耀持(上海市第六人民醫(yī)院,上海 200233)

神經(jīng)根型頸椎病系因頸椎退行性變導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓而引起的以頸肩上肢疼痛、麻木為突出表現(xiàn)的病癥,是頸椎病的常見類型,嚴(yán)重影響人們?nèi)粘W(xué)習(xí)、工作和生活。在非手術(shù)療法中,電針因其療效顯著、費用低廉、易于推廣及基本無副反應(yīng)等諸多優(yōu)點而成為神經(jīng)根型頸椎病的主要治療手段之一。大量的研究表明,不同電針刺激參數(shù)對機體具有不同的效應(yīng)。本次研究觀察了不同波形及頻率的電針對240例神經(jīng)根型頸椎病的治療效果,并據(jù)此初步優(yōu)選出相應(yīng)的電針刺激參數(shù)組合,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1 6組患者一般資料比較

240例神經(jīng)根型頸椎病患者均為 2011年 7月至2013年3月上海市第六人民醫(yī)院針推傷科門診患者,使用 Excel軟件按患者首次就診次序進行編號,應(yīng)用RANDOM函數(shù)生成相應(yīng)的隨機數(shù)字,對隨機數(shù)字排序后,將患者隨機分為A組、B組、C組、D組、E組和F組,每組40例。6組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①有慢性勞損外傷史,或有頸椎先天畸形、頸椎退行性變;②多發(fā)于40歲以上中老年人,有長期低頭伏案工作史,往往是慢性勞損史;③頸肩背疼痛、頭痛、頭暈、頸部板硬、上肢麻木,好發(fā)落枕;④頸部活動功能受限,病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié),可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮,臂叢牽引試驗陽性,壓頂試驗陽性;⑤X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生,張口位攝片可見齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小,CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷確切者;②年齡在20～60歲;③意識清晰,能夠配合采集臨床資料者;④自愿加入試驗者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他型頸椎病患者;②有手術(shù)適應(yīng)證者;③僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常,而無頸椎病臨床癥狀者;④頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌肌腱炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患;⑤X線攝片顯示有骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松和椎體融合的病例;⑥合并妊娠或其他嚴(yán)重疾病,精神病患者;⑦不能按本觀察要求治療者,無法判斷療效者及資料不全者。

2 治療方法

2.1 電針儀型號及參數(shù)

G6805-Ⅱ型電針儀[上海高新醫(yī)療器械公司,標(biāo)準(zhǔn)號Q/CYBV24-2000,注冊號滬藥管械(準(zhǔn))字2001第2260532]。其技術(shù)指標(biāo)為正脈沖幅度50 V±30%,負(fù)脈沖幅度25 V±30%。頻率分為連續(xù)波4～100 Hz,高端±10%;疏密波l4～26次/min,高端±10%;斷續(xù)波l4～26次/min,高端±l0%。

2.2 “4＋5”穴位優(yōu)化組合方案

主穴取大椎、大杼、頸夾脊、后溪穴。風(fēng)寒濕型加合谷穴;氣滯血瘀型加膈俞穴;痰濕阻絡(luò)型加豐隆穴;肝腎不足型加三陰交穴;氣血虧虛型加足三里。相關(guān)穴位的定位參照2006年版國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》。

2.3 操作方法與療程

用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,取0.30 mm×40 mm毫針,采用爪切進針法,深度為0.5～1.2寸,其中針刺后溪穴時,方向應(yīng)朝合谷穴方向透刺,各穴位針刺得氣后于同側(cè)夾脊穴接G6805-2型電針儀,A組參數(shù)為連續(xù)波4 Hz,B組為連續(xù)波40 Hz,C組為疏密波l4次/min,D組為疏密波20次/min,E組為斷續(xù)波l4次/min,F組為斷續(xù)波20次/min,強度以患者能忍受為度,留針20 min。每日1次,10次為1個療程,療程間休息5 d,共治療2個療程后進行療效評定。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 頸椎功能綜合評定

采用四川大學(xué)華西康復(fù)中心提出的“頸椎病治療成績評分表”(ASCS)[2],從自覺癥狀、臨床檢查和日常生活動作3大項目對頸椎功能進行癥狀體征積分評定,其中自覺癥狀分為頸、肩、背部疼痛,上肢痛和/或麻木,頭痛、頭暈3個分項目;臨床檢查分為壓痛、壓頂和/或椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、頸過伸試驗、感覺障礙、肌力分級、霍夫曼征7個分項目;日常生活動作分為頸活動、上肢負(fù)重及睡覺翻身3個分項目;每個分項目都有級別評分。其中自覺癥狀最高為10分,臨床檢查最高為13分,日常生活動作為6分,總分29分,分?jǐn)?shù)越高代表頸椎功能障礙越輕。

3.1.2 目測類比定級法

即VAS評分法[3],為1條長10 cm的直線,兩端分別代表無痛和劇痛,患者在其中畫線以表示疼痛程度。0分為0 cm,表示無任何疼痛感覺;2分為1～3 cm,表示輕度疼痛,不影響工作、生活;4分為4～6 cm,表示中度疼痛,影響工作,不影響生活;6分為7～10 cm,表示重度疼痛,疼痛劇烈,影響工作及生活。治療前及治療后均由患者根據(jù)自己的痛覺在直線上標(biāo)出疼痛所在的位置。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

治愈:臨床癥狀體征完全消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復(fù)正常,能參加勞動和工作,隨訪1年無復(fù)發(fā)。

顯效:臨床癥狀體征完全消失,僅在勞累情況下出現(xiàn)輕度癥狀,功能恢復(fù),不影響工作。

有效:臨床癥狀體征減輕,頸肩背疼痛減輕,肢體功能改善。

無效:癥狀無變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較用單因素方差分析。各組間總有效率比較采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組治療前后癥狀體征積分和VAS評分比較

各組治療前癥狀體征積分和VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各組患者治療后癥狀體征積分和VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。A組、B組、C組和D組治療后癥狀體征積分和VAS評分與E組和F組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 各組治療前后的癥狀體征積分和VAS評分比較(n=40)(±s,分)

表2 各組治療前后的癥狀體征積分和VAS評分比較(n=40)(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與E組比較2)P＜0.01;與F組比較3)P＜0.01

組別 癥狀體征積分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后A組 12.53±0.62 27.05±1.091)2)3) 8.39±0.78 2.05±0.831)2)3)B組 12.52±0.76 26.85±1.181)2)3) 8.41±0.64 2.30±0.661)2)3)C組 12.76±0.48 26.70±1.171)2)3) 8.41±0.84 2.20±0.701)2)3)D組 12.47±0.81 26.35±1.031)2)3) 8.38±0.86 2.23±0.611)2)3)E組 12.62±0.56 17.35±1.631) 8.40±0.76 4.75±0.971)F組 12.58±0.73 18.05±1.701) 8.39±0.85 4.95±0.891)

3.4.2 各組患者臨床療效比較

A組總有效率為92.5%,B組為95.0%,C組為90.0%,D組為87.5%,E組為75.0%,F組為70.0%。各組間總有效率經(jīng)卡方檢驗,P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 各組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病因椎體增生直接壓迫,或增生物對周圍軟組織長期刺激,或勞損引起局部損傷性炎性反應(yīng),導(dǎo)致組織水腫、粘連而壓迫神經(jīng),故表現(xiàn)為頸項及肩背上肢的麻木和疼痛。引起這種疼痛的主要原因是上述組織受到牽拉、擠壓,缺血缺氧狀態(tài)下局部致痛物質(zhì)釋放,刺激游離神經(jīng)末梢。不同的壓迫部位表現(xiàn)出不同位置的感覺活動障礙。

電針是神經(jīng)根型頸椎病保守療法中很重要的治療手段之一[4],我們多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),不同參數(shù)的電針其臨床療效不同。電針參數(shù)涉及電針波形、頻率、強度及時間等諸多因素,本次研究通過大樣本隨機對照試驗,采用客觀公認(rèn)的頸椎病功能及疼痛評分量表和臨床療效評價體系,同時結(jié)合本科室多年來優(yōu)選的“4＋5”穴位優(yōu)化組合方案對電針不同頻率和波形的臨床療效進行了研究。本次研究顯示,連續(xù)波4 Hz組和40 Hz組對神經(jīng)根型型頸椎病癥狀體征積分、VAS評分和總有效率等方面的影響,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明低頻和高頻二者鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng)。Han JS等[5]很早就在人體證實,低頻電刺激腦垂體釋放腦啡肽和β-內(nèi)啡肽,作用于U及δ受體而達到較為緩慢持久的止痛;高頻電針能刺激脊髓釋放強啡肽,作用于κ受體而即時鎮(zhèn)痛。因此不同頻率之間鎮(zhèn)痛的時效性是否存在差異及其作用機制是否相同,需在今后作更深入的研究。至于疏密波和斷續(xù)波之頻率對神經(jīng)根型頸椎病癥狀體征積分、VAS評分和總有效率的影響,本次研究顯示E組(14次/min)的療效有優(yōu)于F組(20次/min)的趨勢,提示頻率較慢之疏密波或斷續(xù)波臨床效應(yīng)可能會更好。

目前,大多數(shù)電針儀可供選擇的波形有連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波等,現(xiàn)有的研究表明不同的波形有不同的效應(yīng)。連續(xù)波因通過調(diào)整頻率而成為單一的疏波或密波,可以密波形式即時止痛,又可再以疏波形式連續(xù)維持其鎮(zhèn)痛效應(yīng),而且其波寬一致,患者無不適。疏密波可對感覺和運動神經(jīng)產(chǎn)生即時和延遲抑制,發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及維持效應(yīng),且組織不易出現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng),故常被針麻鎮(zhèn)痛選用。斷續(xù)波則主要提高肌肉的興奮性,不具有明顯鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有研究表明[6],對頸椎病所致疼痛的治療效果,疏密波優(yōu)于連續(xù)波,疏密波是電針治療頸椎病疼痛的首選波形。而本次研究結(jié)果顯示,連續(xù)波和疏密波療效確實優(yōu)于斷續(xù)波,但是療效最佳不是疏密波,而是連續(xù)波,其中高頻連續(xù)波應(yīng)該作為治療神經(jīng)根型頸椎病的首選波形。

總之,本次臨床研究證實,不同電針刺激參數(shù)其電針效應(yīng)確有差異,并且不同的電針參數(shù)之間存在著交互作用。電針參數(shù)是影響電針效應(yīng)的重要因素,今后應(yīng)在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,進一步開展不同參數(shù)電針效應(yīng)的動物及臨床研究,同時拓展研究病種,針對不同病種歸納優(yōu)選出各種更為有效的電針參數(shù)組合,并據(jù)此建立各個不同病種電針刺激參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn),這將有利于提高電針的臨床療效。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:186.

[2]王曉紅,何成奇,丁明甫.頸椎病治療成績評分表[J].華西醫(yī)學(xué),2005,20(2):232-233.

[3]歐陽八四,高潔,車建麗,等.電針對活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛與生存質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)雜志,2010,51(12):1097-1100.

[4]Zhu WM, Wu YC, Zhang JF, et al. Clinical study on treatment of cervical spondylotic radiculopathy by electroacupuncture plus tuina[J].J Acupunct Tuina Sci, 2014, 12(1):49-54.

[5]Han JS, Chen XH, Sun SL, et a1. Effect of low and high frequency TENS on Met-enkephali-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF[J]. Pain, 1991,47(3):295-298.

[6]左芳,何芙蓉,尹淑英.不同波形電針對頸椎病所致疼痛的治療效果[J].中國臨床康復(fù),2004,8(20):4093.