杜紅梅

預(yù)激綜合征合并心房纖顫是很危險的心律失常，此時，在心房到心室之間存在雙重傳導(dǎo)路徑，一個通過房室結(jié)下傳而另一個通過旁路下傳。通過房室結(jié)下傳的激動會使一些通過旁路下傳的激動處在傳導(dǎo)組織的不應(yīng)期[1-2]。因此，房室結(jié)就如旁路的減速器，否則旁路可引起極快速的心室率而使患者發(fā)生充血性心力衰竭或者致死性心律失常[3]。約1/3的預(yù)激綜合征患者可發(fā)生心房顫動，明顯高于普通群體，其原因可能是因為心率較快引起心房壓力升高，心肌相對缺血及心房激動順序異常，致使心房易損性增加而引起心房顫動。另外，由于旁路的不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，且無遞減傳導(dǎo)，當旁路的不應(yīng)期短于250 ms時，就可能產(chǎn)生快速的心室反應(yīng)，有發(fā)展為心室顫動的危險，極易引起猝死。猝死的年發(fā)生率約為0.15%～0.39%，如果是多旁路，則猝死的風險還要升高[3]。預(yù)激綜合征合并心房纖顫時形成的寬QRS波與室性心動過速，室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯較難鑒別，錯誤的診斷會導(dǎo)致治療上的災(zāi)難性后果[4]。本文選取本院9例預(yù)激綜合征合并心房纖顫的動態(tài)心電圖進行分析，總結(jié)其心電圖特點，為臨床確診提供準確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究采用回顧性方法對2009年2月-2013年3月來本院作過動態(tài)心電圖檢查的患者進行資料統(tǒng)計與分析，從中篩選出預(yù)激綜合征的患者共62例，其中9例并發(fā)心房纖顫。男5例，女4例，年齡28～72歲。其中冠心病3例，風濕性心臟病2例，擴張性心肌病1例，無器質(zhì)性心臟病3例。9例患者均有反復(fù)發(fā)作的心動過速史。

1.2 方法 儀器采用沈陽威靈公司的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖系統(tǒng)，對所選的9例患者進行動態(tài)心電圖檢查。

2 結(jié)果

9例預(yù)激合并房顫的患者經(jīng)用心律平、胺腆酮后全部轉(zhuǎn)為竇性心律，其中1例誤診為房顫伴束支阻滯而曾用洋地黃治療，心室率由170次/min增加到200次/min。9例患者的心室率范圍為160～230次/min，平均180次/min，各導(dǎo)聯(lián)均見不到f波。其中有2例的最短RR間距≤250 ms。所有病例的RR間距都極不規(guī)則，RR間距的變化范圍為210～760 ms。在同一患者中最長RR間距大于最短RR間距的兩倍，心室周期變異>100%。而單源室性心動過速中的RR間距通常是規(guī)則的。RR間距絕對不等是預(yù)激合并房顫的重要特征，以此可與單源室性心動過速相鑒別。9例患者中只有1例全部QRS波呈完全預(yù)激圖形（QRS波寬度≥0.14 s）；其余8例為陣發(fā)性房顫，絕大多數(shù)QRS波呈完全預(yù)激圖形，少數(shù)呈典型預(yù)激圖形及正常QRS圖形。

3 討論

3.1 鑒別診斷

3.1.1 預(yù)激伴房顫與室性心動過速的鑒別 預(yù)激伴房顫時，大量無序的f波經(jīng)旁路快速下傳，產(chǎn)生寬大的QRS波，使R-R間期顯著不等，QRS波群寬窄不同；頻率多大于180次/min；另外，仔細觀察QRS的起始部，可見delta波，使QRS起始部粗鈍。如果房顫時出現(xiàn)較多的室性早搏，特別是服用洋地黃的患者出現(xiàn)室早二聯(lián)律及洋地黃型“魚鉤樣”ST-T改變時，應(yīng)注意是否由于洋地黃過量所致，必要時停用洋地黃，以免引起更為嚴重的室性心律失常。而房顫中的室性心動過速的頻率多在140～180之間，節(jié)律較勻齊，注意寬QRS心動過速時的波形是否與室性早搏的波形一致，若一致支持室速[5]。另外當心室率超過240次/min時，RR間距趨于勻齊，預(yù)激程度基本一致，與室性心動過速不易鑒別，若V4～V6導(dǎo)聯(lián)以負向波為主或呈qR形則支持室性心動過速。

3.1.2 預(yù)激伴房顫與束支阻滯的鑒別 普通房顫伴束支阻滯時，其QRS波群呈典型的左右束支阻滯圖形，特別是B型預(yù)激綜合征易誤診為左束支傳導(dǎo)阻滯，可仔細觀察QRS的起始部，起始部粗鈍有delta波的，且QRS波群多變的為預(yù)激伴房顫；而QRS波群一直呈束支阻滯圖形的為房顫伴束支阻滯，兩者鑒別較容易[6-7]。

3.1.3 預(yù)激伴房顫與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別 前者禁用洋地黃，而后者需用洋地黃治療以控制心室率，兩者的鑒別很重要。預(yù)激伴房顫時因預(yù)激的程度不同，QRS波群時限和形態(tài)具有多樣性，即寬大畸形的QRS波與正常形態(tài)的QRS波相互交錯，這是預(yù)激伴房顫的一個重要特點[8]。如果沖動完全經(jīng)旁路下傳心室，整個QRS波呈現(xiàn)完全預(yù)激，其QRS波寬度≥0.14 s；當心房激動由房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳，則QRS波正常；如果沖動同時沿旁路和房室結(jié)下傳，各激動心室肌的一部分，則構(gòu)成一個典型的有delta波的QRS波。這是由于兩個通路傳導(dǎo)速度的差異，各下傳心室，并使心室激動的區(qū)域與大小不同，其QRS波形態(tài)與時限各異，由此形成QRS波的多樣性[9]。房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是由于RR間期長短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期也隨之變化，較長的RR間期后，相對不應(yīng)期略有延長，QRS波極易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，因此，長間期后出現(xiàn)的寬QRS波多為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其起始向量與房顫時相同[10-11]。房顫中所伴發(fā)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)如果連續(xù)發(fā)生（蟬聯(lián)現(xiàn)象），會形成一組寬QRS波，但QRS波前無頓挫，沒有delta波，寬度<0.12 s。本次研究中只有1例患者全部QRS波呈完全預(yù)激，其余8例絕大多數(shù)QRS波呈完全預(yù)激圖形，少數(shù)呈典型預(yù)激圖形及正常QRS圖形。

3.2 心電圖特征 預(yù)激綜合征合并心房纖顫的心電圖有其明顯的特征，表現(xiàn)為極其快速的心室率，常大于180次/min，RR間距絕對不等；QRS波群寬大畸形，且寬窄不等，起始部有頓挫，有delta波，QRS波群具有多樣性，表現(xiàn)為完全預(yù)激圖形、典型預(yù)激圖形以及正常QRS圖形的不同組合。

3.2.1 心室率 預(yù)激綜合征合并心房纖顫時，P波消失，代之以f波，大量的f波經(jīng)旁路快速下傳甚至1：1下傳，使心室率極快。有時心室率太快，delta波可能難以辨認，仔細觀察各導(dǎo)聯(lián)，可發(fā)現(xiàn)QRS波群起始部有鈍挫。有學(xué)者指出，當R-R間距≤250 ms時，有發(fā)生心室顫動的可能[12]。本次研究中，9例患者的心室率在160～230次/min，平均180次/min，其中有2例患者的R-R間距≤250 ms，屬高?；颊?。9例患者全部出現(xiàn)RR間期絕對不等現(xiàn)象，這正是預(yù)激伴房顫的重要特征。Gallagher提出，預(yù)激綜合征發(fā)生室顫者，81%有心房顫動史。

3.2.2 QRS波群形態(tài)和時間 QRS波群的形態(tài)和時間，反映了預(yù)激的程度，而預(yù)激的程度取決于激動從竇房結(jié)經(jīng)旁路傳導(dǎo)和經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到達心室的時間和距離之比。如果旁路的起點離竇房結(jié)越近，則沖動抵達旁路束插入心房的部位越快，預(yù)激的程度越大；其次沖動在房內(nèi)傳導(dǎo)時間越長，預(yù)激的程度越大；另外旁路越短或旁路傳導(dǎo)速度越快則預(yù)激的程度越大。預(yù)激合并房顫時，心房激動可通過以下3種形式下傳心室：（1）僅通過旁路下傳，QRS波明顯增寬>0.12 s，呈完全預(yù)激圖形；（2）僅通過正常房室通路下傳，QRS波正常；（3）激動同時經(jīng)旁路和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，產(chǎn)生QRS波起始部緩慢終末部正常的典型預(yù)激圖形。同一份心電圖中，3種形式可以交替出現(xiàn)，由于旁路傳導(dǎo)速度快，所以絕大多數(shù)激動僅經(jīng)旁路下傳，少數(shù)經(jīng)正常通路及旁路與正常通路同時下傳[13]。本組資料中絕大多數(shù)QRS波明顯增寬呈完全預(yù)激圖形，少數(shù)出現(xiàn)正常QRS波，僅有個別QRS呈典型預(yù)激圖形。

需特別注意的是，對于預(yù)激伴房顫的心電圖診斷，不能用Brugada標準，Brugada標準作為室性心動過速與室上性心動過速之間的鑒別標準，只能用于規(guī)則型的寬QRS波群心動過速，否則會造成誤診[14]。對于無法確定有無旁路的寬QRS心動過速，應(yīng)慎重選擇用藥，以免造成災(zāi)難性的后果。對于已確診的預(yù)激伴房顫的患者應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)阻斷旁路，防止心動過速的發(fā)生[14-15]。

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