張金敏，張松林，胡 旭（三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003）

胸中上段食管癌切除由于手術創(chuàng)傷較大，手術時間較長，以及胸腔胃的擴張，導致患者術后呼吸功能明顯降低，這已被許多臨床研究所證實[1-3]。而且，不同的手術路徑對肺功能的影響程度不一樣，食管胃主動脈弓上吻合較弓下吻合對呼吸功能影響大，經左側胸腔較經食管床對呼吸功能影響大[4]。但是，胃代食管經食管床和經胸骨后路徑對呼吸功能影響的研究尚未見報道。選擇2009年7月～2013年5月期間收治的38例胸中上段食管癌患者行胃代食管頸部吻合，通過動態(tài)監(jiān)測胃經胸骨后頸部吻合和經食管床頸部吻合患者呼吸功能的變化，以探討兩種手術途徑對圍手術期呼吸功能的影響。

表1 兩組患者術前VC%、FEV1%、PaO2（mm Hg）及術后各時間點與術前差值的比較（）

表1 兩組患者術前VC%、FEV1%、PaO2（mm Hg）及術后各時間點與術前差值的比較（）

注：術后各時間點的值為術后各時間點所測值與術前差值的絕對值；與食管床組相應時間點比較，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 例數(shù) 指標 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d 術后14 d食管床組 22 VC% 95.62±24.75 68.33±20.51 62.74±18.66 56.54±14.67 53.66±17.95 42.79±10.45 FEV1% 102.54±19.55 75.58±20.65 72.05±17.86 65.77±10.69 61.12±9.85 50.83±11.22 PaO2 96.50±4.44 28.35±6.72 22.98±4.37 18.25±4.00 15.06±6.18 11.05±3.64胸骨后組 16 VC% 93.24±19.01 65.76±18.48 59.95±20.72 48.92±18.44① 45.18±12.58① 33.07±11.28①FEV1% 100.93±15.77 73.14±18.62 69.44±14.58 62.88±15.21 52.49±13.72① 41.58±8.65①PaO2 98.15±5.32 27.65±3.66 20.70±5.15 14.05±5.36① 9.75±3.34① 6.50±3.17①

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年7月～2013年5月期間術前無肺功能降低、術后無并發(fā)癥的胸中上段食管癌患者為研究對象，共38例，男32例，女6例，年齡42～77歲。所有病例術前均經食管吞鋇和纖維胃鏡檢查確診為食管鱗狀細胞癌。按不同術式進行分組：所有患者均采用左頸—右胸—腹部三切口手術，以胃代食管在頸部進行器械吻合，其中經胸骨后頸部吻合16例（胸骨后組），經食管床頸部吻合22例（食管床組）。38例患者均按食管癌術前準備，并鼓勵患者進行腹式呼吸及咳嗽排痰鍛煉后行手術治療。術中以靜脈與吸入復合維持麻醉，根據(jù)術中手術操作要求，實時采用左側單肺通氣。所有患者術后無心、肺等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法：本資料病例全部采用德國耶格公司的JAEGER肺功能儀及德國Bayer公司血氣分析儀在術前1 d及術后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天下午5:00進行肺功能測定與血氣分析。主要記錄患者肺活量（VC）、第1秒用力肺活量（FEV1）及動脈血氧分壓（PaO2）。檢測要求在患者完全清醒、空腹并取坐位下進行，且能徹底排痰。所有患者檢測前1小時用停止吸氧，并以同杜叮50 mg塞肛予以止痛治療。

1.3 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者肺活量占預計值百分比（VC%）、第1秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%）、PaO2術前差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組術后不同時間點的VC%、FEV1%和PaO2較術前均有明顯下降，術后第1天降至最低水平（P＜0.01），后逐漸恢復，直至術后第14天仍明顯低于術前水平（P＜0.05）。術前、術后各時間點指標檢測結果見表1。

3 討論

食管次全切除行胃代食管頸部吻合是治療胸中上段食管癌的標準術式，其胃代食管途徑有經食管床、胸骨后、左側胸腔和胸前皮下隧道等，其中食管床、胸骨后途徑較為常用[5]。由于手術創(chuàng)傷及胸腔胃或縱膈胃的擴張，食管胃頸部吻合術對患者術后呼吸功能有不同程度的影響。研究表明，術后胸腔胃壓迫肺組織是開胸食管癌根治術后肺功能下降的首要原因，尤其是經左胸腔途徑術后胸腔胃的擴張限制了患側肺的膨脹，從而導致患者呼吸功能的降低，這提示不同的手術路徑對呼吸功能的影響程度不一致。本研究比較了胸中上段食管癌切除術后胃代食管頸部吻合的兩種手術路徑對圍手術期呼吸功能的影響。

有學者認為食管癌術后早期由于手術的胸壁創(chuàng)傷、肺機械損傷、疼痛刺激等因素，使肺有效通氣量明顯下降，麻醉劑和麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制呼吸，降低呼吸肌張力，使膈肌上移，從而使功能殘氣量減少[6]。本組研究亦表明，兩組患者VC%在術后第5天出現(xiàn)明顯差異，這提示開胸術后早期，兩種手術路徑對肺的通氣功能的影響近似，以呼吸肌受損為主。5 d后，隨著胃腸減壓的停止，進流質飲食導致食管床胃不同程度的擴張，尤其是在胃組織未能有效折疊及術后存在胃排空障礙的患者中尤為突出，導致肺容積減少，肺通氣量減少；相反，經胸骨后路徑在患者進食后并不影響肺容積和肺通氣量。

與VC%類似的是，本組研究發(fā)現(xiàn)兩種手術路徑對術后早期FEV1%的影響無明顯差異，直至術后第7天進食流質飲食后，經食管床組患者FEV1%明顯低于胸骨后組?？赡艿脑蚴牵弘S著進食量的增加，以及胃排空不同程度的延遲，導致胃對術側肺組織不同程度的擠壓，使部分肺泡及細支氣管處于閉合狀態(tài)，從而增加了總體肺組織的通氣阻力，而經胸骨后的胃組織對肺無直接擠壓作用，因而不會對肺的通氣功能造成影響。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術后早期均出現(xiàn)不同程度的PaO2下降，5 d后出現(xiàn)明顯差異。這結果與肺功能指標基本一致，提示術后早期低氧血癥主要與手術創(chuàng)傷有關；而5 d后PaO2下降主要由于胃腸減壓停止及逐漸進食，氣體及食物進入胃腔并在胃內消化潴留，使食管床胃不同程度膨脹，在肺組織膨脹受限的同時還使通氣與血流比例失調，這更加證實了胸胃擴張影響術后患者呼吸功能的恢復。而經胸骨后組胃組織位于胸腔外，進食后擴張小，對肺的呼吸功能影響較小。因此，經食管床組患者術后需要適當延長供氧時間，充分糾正低氧血癥。

綜上所述，胃代食管頸部吻合經食管床和經胸骨后路徑對胸中上段食管癌患者圍手術期的呼吸功能均有不同程度的影響，其中以食管床組較為明顯。因此，采用腔鏡等微創(chuàng)方法減少手術創(chuàng)傷，采用制作管狀胃等方法有效折疊胃組織，對改善患者圍手術期呼吸功能具有積極意義。

[1] 崔玉尚,張志庸,阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志,2003,41(12):909.

[2] 廖澤飛,馬良赟,林勇龍,等.管狀胃代食管與傳統(tǒng)食管癌手術后肺部并發(fā)癥的對比研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(2):201.

[3] Crozier TA,Sydow M,Siewert JR,et al.Postoperative pulmonary complication rate and long term changes in respiratory function following esophagectomy with esophagogastrostomy[J].Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(1):10.

[4] 王勇杰,沈 毅,張 莉,等.不同手術路徑對食管中段癌患者術后呼吸功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2005,45(6):40.

[5] 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會.食管癌規(guī)范化診治指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2011:39.

[6] Ikeguchi M,Maeta M,Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J].Hepatogastroen terology,2002,49(47):1284.