姜中華 孫喜春 郝明達(dá) 梁志方 隋慧艷

山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院影像科，山東煙臺(tái) 264013

胃癌是我國發(fā)病率很高的惡性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤的治療現(xiàn)在還沒有完全根治的有效方法。所以，如何做到早發(fā)現(xiàn) 早治療就成為治療胃癌的首要問題。上消化道鋇餐及胃鏡是檢查胃部疾病的主要手段。胃鏡通常被認(rèn)為是診斷胃癌的首選方法。但是，由于胃鏡有插管的痛苦，許多患者難以接受和無法耐受，所以，把胃鏡作為胃癌的篩查手段，難以推廣。目前，隨著，螺旋CT技術(shù)和計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)的飛速發(fā)展，既往CT對(duì)空腔臟器診斷的局限性，在逐漸被弱化。為探討低張充氣造影CT掃描對(duì)胃Ca篩查中的價(jià)值，并與電子胃鏡對(duì)常規(guī)胃Ca篩查中的價(jià)值作比較，該研究2010年1月—2013年8月間選出了80例臨床高度懷疑胃Ca的患者，分別做低張充氣造影CT掃描和電子胃鏡檢查，并對(duì)兩種檢查結(jié)果，進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的 80例門診和住院病例，男43例 女37例，年齡28～79歲，平均56.3歲。職業(yè)：工人33例，教師11例，農(nóng)民27例，其他人員9例。臨床主要以上腹部不規(guī)則疼痛，惡心，伴/不伴嘔吐，反酸3 d～1個(gè)月來就診。分別做低張充氣造影CT掃描和電子胃鏡檢查，并對(duì)病變處取活檢。與每位患者簽訂檢查項(xiàng)目及病例資料使用《知情同意書》，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者于檢查前，空腹9～12 h，掃描前10 min，肌注山莨菪堿10 mg 開始掃描前1 min，飲溫水 500 mL，并口服發(fā)泡劑10 mg。

1.2 方法

使用日本東芝Aquilion16層螺旋CT，型號(hào)TOSHIBA，層厚1mm，掃描速度0.5 s/轉(zhuǎn)。掃描時(shí)常規(guī)取仰臥位 必要時(shí)采取俯臥位，采集上腹部容積掃描的原始數(shù)據(jù)后，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.5 mm的橫斷面原始圖像重建，并進(jìn)行圖像的三維后處理，分別從橫斷位冠狀位矢狀位觀察分析圖像。必要時(shí)采用仿真內(nèi)窺鏡，顯示胃腔及腔內(nèi)粘膜情況：腔內(nèi)粘膜的連續(xù)性 有無局限性突起及凹陷。胃鏡檢查采用GIF-V-70電子胃鏡，活檢組織經(jīng)10%甲醛固定后，石蠟包埋切片HE染色后由病理科高年資醫(yī)師分析，診斷。

資料分析 CT圖像及內(nèi)鏡檢查均有兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)師共同分析，并對(duì)病變進(jìn)行定位 定性。CT圖像：分別從橫斷位矢狀位、冠狀位3個(gè)位置去觀察和分析，觀察其胃壁的厚度，并測(cè)量記錄數(shù)值。對(duì)兩位醫(yī)師觀察測(cè)量的數(shù)值取其平均值。內(nèi)鏡檢查：采取兩位副主任醫(yī)師共同上機(jī)，一位主操作，一位副操作，同時(shí)觀察胃鏡所顯示的圖像；并交叉對(duì)換進(jìn)行主副操作。已保證圖像的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0軟件，對(duì)胃體充盈程度優(yōu)良率及胃Ca檢出率、病變及非病變部位胃壁的形態(tài)和厚度變化率行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

CT圖像發(fā)現(xiàn)：胃部增厚的29例，胃竇部增厚的18例，占62.1%；胃壁局限性凹陷的13例，胃竇部凹陷的7例，占53.8%；胃壁局限性息肉狀突起的3例；胃周圍淋巴結(jié)腫大的8例；肝內(nèi)多發(fā)低密度灶的3例；少量腹水的1例。胃鏡發(fā)現(xiàn)：胃內(nèi)增值性病灶17例，胃竇部的病例9例，占52.9%；胃內(nèi)潰瘍的16例，胃竇部潰瘍的10例，占62.5%。胃內(nèi)息肉5例。該組80例患者，CT發(fā)現(xiàn)了29例胃壁增厚的患者，后經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃壁增厚的僅為17例，該研究分析：可能是由于胃體充氣不足夠，導(dǎo)致胃體不能充分?jǐn)U張；加上胃壁的收縮蠕動(dòng)，而造成胃壁的局限性增厚。此外，由于胃鏡只能看到胃內(nèi)壁，所以對(duì)胃外壁增厚的患者，胃鏡觀察不到。低張充氣造影CT掃描發(fā)現(xiàn)胃Ca并周邊浸潤的8例（占10%），胃鏡發(fā)現(xiàn)6例（占7.5%）；伴遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的12例(占15%),胃鏡發(fā)現(xiàn)0例；胃鏡對(duì)早期起源于粘膜及粘膜下層的胃癌，明顯優(yōu)于低張充氣造影CT掃描，胃鏡發(fā)現(xiàn)14例（占17.5%），低張充氣造影CT掃描發(fā)現(xiàn)4例（占0.5%）；該組病例中有1例，術(shù)后證實(shí)是起源于漿膜層的胃間質(zhì)瘤，所以胃鏡沒有發(fā)現(xiàn)。見（圖1A）（圖1B）。該組病例中對(duì)胃潰瘍及潰瘍性胃癌的診斷，低張充氣造影CT掃描較胃鏡發(fā)現(xiàn)的病例明顯減少，見圖（2A）圖（2B）。而且在CT發(fā)現(xiàn)的病例中有兩例經(jīng)胃鏡證實(shí)是假象，而且CT發(fā)現(xiàn)的都是位于胃竇部，分析可能是由于CT掃描到此處時(shí)，恰好胃的蠕動(dòng)波，引起了胃壁收縮，而由于觀察到的CT圖像是靜止的，又沒有綜合考慮鄰近胃壁的其它征象，所以導(dǎo)致了誤診。見圖（3A）圖（3B）。而低張充氣造影CT掃描，在發(fā)現(xiàn)胃壁增厚，增殖性的病變，合并或不合并周邊臟器侵潤，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，與胃鏡檢查在該組病例上，基本上一致。見圖（4A)圖（4B)。

圖（1A） 靠近胃竇部胃壁外示5.3X4.4CM的軟組織腫塊影，鄰近胃壁略厚。

圖（1B ）胃鏡示鄰近胃壁正常，病理;胃腸道間質(zhì)瘤,免疫組化CD117陽性（++++）。

圖（2A） 回顧性分析：靠近胃小彎側(cè)胃壁略厚，當(dāng)時(shí)CT報(bào)告漏診。

圖（2B） 而胃鏡示0.8X0.7CM的潰瘍，病理證實(shí)為良性胃潰瘍。

（圖3A） CT示胃竇部胃壁明顯增厚。

（圖3B） 胃鏡胃壁正常。

（圖4A） CT胃竇部胃壁明顯增厚，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（圖4B） 胃鏡：幽門口潰瘍?cè)鲋承圆∽儯±砦傅头只侔?/p>

病變胃壁和非病變胃壁的胃底、胃體、胃竇的充盈程度（形態(tài)/厚度)變化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.3%，P<0.05）。 見表1。

表1 胃Ca患者胃充盈程度的評(píng)價(jià)、病變及非病變胃壁形態(tài)和厚度的變化[n(%)]

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，手術(shù)一直是其主要的治療手段，術(shù)后主要采取化療。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要原因是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不夠徹底，而術(shù)中過多地清掃認(rèn)為發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，將破壞淋巴系統(tǒng)的屏障作用，使其失去對(duì)腫瘤的免疫能力，同時(shí)也增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[1]。準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前分期對(duì)選擇合理的治療方案、評(píng)價(jià)預(yù)后等具有重要的指導(dǎo)意義，特別是隨著經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡治療及術(shù)前輔助化療等新技術(shù)的開展，準(zhǔn)確的術(shù)前分期顯得尤為重要[2]。胃癌的治療方法，最常用的是手術(shù)或化療，無論以上哪種方法，治療前對(duì)胃癌的正確評(píng)估和分期都十分重要。所以，盡量做到治療前，選擇理想的方法；使能手術(shù)的患者及時(shí)接受手術(shù)，并避免無法手術(shù)切除的患者接受所謂的開關(guān)式手術(shù)；不適合手術(shù)，而能化療的患者給予及時(shí)化療。隨著各種診療技術(shù)的發(fā)展和完善。目前胃癌的診斷主要依靠胃鏡、X線鋇餐、CT、磁共振、EUS等方法[3]。胃部CT檢查不僅能觀察到胃癌原發(fā)灶生長(zhǎng)情況，還能了解到胃癌本身是否突破漿膜面，周圍器官侵犯情況，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，綜合資料對(duì)腫瘤進(jìn)行療前分期及評(píng)估。為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供幫助[4]。

既往CT由于其對(duì)空腔臟器的局限性，限制了其對(duì)食道 胃小腸 結(jié)腸及子宮病變的顯示。隨著，計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，多排螺旋CT的普及和應(yīng)用，加上日日完善的后處理軟件技術(shù)，使得CT對(duì)空腔臟器病變的顯示由不明顯，發(fā)展到現(xiàn)在的逐漸成為不可缺少的檢查手段。多排螺旋CT對(duì)判斷腫瘤的侵潤 胃癌的深度主要依據(jù)漿膜面和胃周脂肪層的變化，臟器間脂肪層消失常作為鄰近臟器受侵的陽性指標(biāo)。采用多排螺旋CT掃描，經(jīng)過掃描前一系列的低張充氣準(zhǔn)備后，從該組病例中可以看出，經(jīng)過充氣充水后的胃體，由于氣體液體的高對(duì)比性，對(duì)胃壁的厚度的顯示，明顯由于常規(guī)掃描。CT對(duì)胃癌的診斷，現(xiàn)在影像科大夫主要對(duì)其觀察的指標(biāo)是：胃壁的厚度，所以低張充氣造影CT掃描對(duì)胃壁厚度的判定就顯得尤為重要，但是，如何分辨是正常增厚的胃壁，還是異常增厚的胃壁，每個(gè)影像科大夫由于學(xué)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)同一病例，將會(huì)作出不同的分析和判斷。從本組病例看，CT發(fā)現(xiàn)胃壁增厚的敏感性較強(qiáng)，假陽性較多，但特異性相對(duì)欠缺，沒有較典型的特異征象。

此外，正常人的胃壁厚度也有差異，Perry等[5]曾經(jīng)對(duì)胃部沒有病變的的153例進(jìn)行了多層螺旋CT的掃描并測(cè)量了胃壁厚度，發(fā)現(xiàn)正常胃竇壁明顯厚于胃體前壁，厚度在5～12 mm不等，因此，判斷胃壁有無病理意義必須結(jié)合其它征象綜合考慮。該組病例中CT發(fā)現(xiàn)的胃壁增厚的患者，胃竇壁增厚的占62.1%，也是以胃竇部胃壁增厚為主。即使，在螺旋CT胃癌術(shù)前檢查時(shí)使用低張藥物，也可能由于各種原因造成胃擴(kuò)張不充分而導(dǎo)致正常胃壁較厚，需與癌性胃壁增厚鑒別[6]。

多層螺旋CT（MSCT）的三期增強(qiáng)掃描，對(duì)顯示胃壁異常/正常的增厚，效果明顯，在MSCT平掃時(shí)，正常胃壁厚度一般在5 mm以下，根據(jù)該組病例觀察，增強(qiáng)后胃壁的寬度，最寬不能超過10 mm。既往，文獻(xiàn)報(bào)道的胃壁增強(qiáng)后的3層結(jié)構(gòu)，我們觀察，可以簡(jiǎn)單的分為強(qiáng)化的內(nèi)外壁及中間的肌層。胃癌則表現(xiàn)為胃壁增厚和（或）胃壁異常增強(qiáng)，主要是內(nèi)壁的異常明顯強(qiáng)化，外壁及中間的肌層強(qiáng)化不明顯。該研究中的病例，主要表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，增厚胃壁明顯強(qiáng)化，常常是分不清明顯的3層結(jié)構(gòu)，并侵犯周邊結(jié)構(gòu)。許多病例早期即發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。所以三期增強(qiáng)掃描，對(duì)胃癌的綜合判斷，早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處病變具有胃鏡所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。盡管MSCT對(duì)胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已具較高的診斷準(zhǔn)確率，但其對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度仍較低，僅為51%，所以必須聯(lián)合腹腔鏡檢查以提高對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確率[7]。胃腸道CT檢查前注射山莨菪堿的目的是抑制胃腸蠕動(dòng)、降低胃腸張力、避免圖像蠕動(dòng)偽影干擾診斷，但該藥具有心跳加速、排尿困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性尿潴留、過敏性休克[8]。所以，在進(jìn)行低張充氣造影CT掃描時(shí)，應(yīng)該注意其副反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，低張充氣造影CT掃描由于是一種無創(chuàng)傷性無痛苦的檢查手段，作為胃癌的篩查手段，容易為患者所接受，而胃鏡由于是有創(chuàng)性的檢查，許多年老體弱的患者難以耐受，所以作為一種篩查手段，不太能為患者接受。而多排螺旋CT，只要檢查方法適當(dāng)，并充分運(yùn)用低張充氣造影，加上強(qiáng)大的三維后處理，不但能發(fā)現(xiàn)各種病因引起的胃壁正常/異常增厚和凹陷/突起的潰瘍，并對(duì)早期 進(jìn)展期 晚期胃癌和胃周疾病的診斷十分可靠，對(duì)周邊臟器的觀察及淋巴結(jié)的分析，對(duì)胃癌早期診斷的正確性有明顯提高。并對(duì)胃癌的治療方法和用藥做出綜合的評(píng)價(jià)，對(duì)胃癌的預(yù)后及生存預(yù)期做出分析和預(yù)測(cè)。因此，低張充氣造影CT掃描不但是一種無痛苦、無創(chuàng)、容易為患者接受的篩查方法和對(duì)不能耐受胃鏡檢查患者的輔助，更是臨床選擇治療方法，手術(shù)術(shù)前及化療前分期的的一個(gè)重要依據(jù)。集成影像技術(shù)及各種檢查手段的融合是醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。影像學(xué)正由以前的看圖說話的形態(tài)學(xué)向體現(xiàn)臟器及分子功能及代謝的 “形態(tài)功能分析影像學(xué)”發(fā)展；從系統(tǒng)解剖學(xué)向局部解剖學(xué)及分子生物學(xué)方向發(fā)展。相信，隨著各種影像設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展 融合，對(duì)胃部疾病的影像學(xué)診斷，將會(huì)不斷提高，不斷完善。對(duì)胃癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療應(yīng)該成為可能。我們也會(huì)繼續(xù)研究，在實(shí)踐中不斷探索，不斷改進(jìn)，力爭(zhēng)在胃癌的影像診斷方面有所突破。

[1]林家威，黃順榮，吳東波，等64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值，2012,20（7）：598.

[2]仲海，嚴(yán)超，燕敏，等.胃癌術(shù)前分期的研究現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志，2011,19（1）：48.

[3]Blackshaw G,Lewis WG,Hopper AN,et al.Prospective comparison of endsonography,computed tomography,and histopathological stage of junctional oesophagogastric cancer[J].Clin Radiol,2008,63(10):1092-1098.

[4]陳才霞，李亭，張君華.多層螺旋CT在胃癌術(shù)前檢查中的應(yīng)用[J].西南軍醫(yī)，2013,15（1）：17.

[5]Pickhardt PJ,Asher DB.Wall thickening of the gastric.antrum as a normal finding:multidetector CT with cadaveric comparison[J].AJR,2003,181(4):973-979.

[6]李雪丹，崔玲玲，崔麗賀，等.不用低張藥物進(jìn)行64層螺旋CT胃癌術(shù)前檢查的評(píng)估，2013,21（3）：213.

[7]嚴(yán)超，朱正剛，燕敏，等.多排CT對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)前預(yù)測(cè)的單中心大宗病例研究[J].中華胃腸外科雜志，2010（13）：106-110.

[8]肖玉枝.山莨菪堿致急性尿潴留1例分析[J].中國誤診雜志，2011,11（19）：4713.