李靜 王丹洋 馬敏 王雪蓮 楊麗春

（吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130021）

心理劇（psychodrama）是利用舞臺(tái)創(chuàng)設(shè)生活情景，以舞臺(tái)表演的形式展現(xiàn)心理問題，促進(jìn)參與者認(rèn)知領(lǐng)悟、情緒表達(dá)和行為改變的一種綜合性的表達(dá)性心理干預(yù)活動(dòng)，目前已廣泛應(yīng)用于各種心理障礙疾病的訓(xùn)練治療及心理康復(fù)治療機(jī)構(gòu)中的培訓(xùn)和督導(dǎo)，也用于醫(yī)院、監(jiān)獄等臨床和非臨床領(lǐng)域。

自閉癥又稱孤獨(dú)癥，美國(guó)兒童精神病學(xué)家Leo Kanner于1943 年首先描述，社會(huì)交往（交流）障礙、語(yǔ)言障礙和刻板行為是自閉癥的3個(gè)主要表現(xiàn)，又稱Kanner三聯(lián)癥。其中，社會(huì)交往（交流）障礙是自閉癥兒童的核心癥狀［1-2］，由于患兒不能很好地理解和使用有效的溝通技能進(jìn)行社會(huì)交往，并缺乏眼神交流，難以理解正常的社交信號(hào)（身體語(yǔ)言、手勢(shì)和面部表情等）［3］，故患兒表現(xiàn)出不適宜的社會(huì)行為，影響其正常生活。而社交技能訓(xùn)練有助于自閉癥患兒融入正常的社會(huì)生活。近年來新出現(xiàn)的一些研究和實(shí)踐也傾向于重視兒童的內(nèi)在感受和個(gè)人意義的表達(dá)，注重真實(shí)情境中的功能性社會(huì)性交往，如人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法、自主交往訓(xùn)練法等［4-5］，這些與心理劇的訓(xùn)練宗旨不謀而合。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，選擇長(zhǎng)春市星光特殊兒童訓(xùn)練養(yǎng)護(hù)中心（以下簡(jiǎn)稱“星光特教”）的12名自閉癥患兒為研究對(duì)象，從中隨機(jī)抽取2名作為研究組，其余10名作為對(duì)照組。

個(gè)案1：女，2008年7月出生，無家庭病史，個(gè)案無其它病史。個(gè)案于2011 年2 月發(fā)病，有孤獨(dú)傾向，做核磁共振，顯示發(fā)育遲緩，后去兒童醫(yī)院診斷為自閉癥，確診后至星光特教接受康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練期間除了參加訓(xùn)練中心內(nèi)的活動(dòng)之外，沒有參加其他訓(xùn)練，無用藥史。父母學(xué)歷均為初中，家庭物質(zhì)條件一般，人際關(guān)系和睦。

個(gè)案2：男，2008年2月出生，無家庭病史，個(gè)案無其它病史。母親妊娠3個(gè)月至分娩后3個(gè)月患有嚴(yán)重抑郁癥。個(gè)案滿月后發(fā)病，2歲半確診為兒童自閉癥，3歲半上幼兒園，后病情越來越嚴(yán)重，患兒眼神不穩(wěn)，睡眠不好，有自殘傾向，無危險(xiǎn)意識(shí)，現(xiàn)于星光特教接受康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練期間除了參加中心內(nèi)的活動(dòng)之外，沒有參加其他訓(xùn)練，無用藥史。父母學(xué)歷均為?？疲彝ノ镔|(zhì)條件較好，人際關(guān)系和睦。

1.2 訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)星光特教院長(zhǎng)（自閉癥患兒母親，擁有10年辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)），吉林大學(xué)副教授1名，星光特教優(yōu)秀教師若干名，吉林大學(xué)學(xué)生4名，患者家長(zhǎng)若干名。

1.3 評(píng)定方法采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）［6］于整個(gè)研究過程前后對(duì)12名研究對(duì)象進(jìn)行量表評(píng)定，采用孤獨(dú)癥兒童行為評(píng)定量表（ABC量表）［7］中的社交因子于每次訓(xùn)練后對(duì)研究組進(jìn)行社交障礙的評(píng)定。

1.4 訓(xùn)練方法

1.4.1 心理劇指導(dǎo)訓(xùn)練組 訓(xùn)練時(shí)間2h（每次4幕劇情），每2周1次（其余時(shí)間研究組患兒在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)強(qiáng)化訓(xùn)練）。

1.4.2 訓(xùn)練方法

主角（患兒）：每場(chǎng)訓(xùn)練針對(duì)一個(gè)患兒。

導(dǎo)演：調(diào)整輔角的表演及整個(gè)劇情進(jìn)展。根據(jù)訓(xùn)練前對(duì)患兒的詳細(xì)評(píng)估以及兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）所反應(yīng)的主要社交障礙問題，編排心理?。骸鞍⒁虂砦壹易隹汀薄皽嘏尽薄敖裉靵碓L的姐姐不友善”等（個(gè)案1）；“姐姐教我跳舞”“快樂記憶”等（個(gè)案2）。

主要輔角（個(gè)案家長(zhǎng)）：利用親子間的天然親和力引導(dǎo)患兒參與訓(xùn)練，促使劇情向預(yù)期效果發(fā)展；盡可能再現(xiàn)主角所處的現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境，使主角體驗(yàn)到與這種環(huán)境相關(guān)的心理沖突，自發(fā)地發(fā)泄出來。

觀眾（其它家長(zhǎng)）：鼓勵(lì)他們觀察訓(xùn)練中主輔角的互動(dòng)過程，反思自己的育兒方法，并進(jìn)行相關(guān)反饋。

討論：每次訓(xùn)練后組織訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)成員展開討論，討論集中在對(duì)扮演角色的不同理解上，然后深入到表演的結(jié)果和動(dòng)機(jī)上。

鏡像技術(shù)：拍攝下每幕心理劇的訓(xùn)練過程，對(duì)患兒的行為進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估與分析。

小結(jié)：根據(jù)每次訓(xùn)練效果的分析，做下次訓(xùn)練的評(píng)估和計(jì)劃，調(diào)整劇情設(shè)計(jì)。

1.5預(yù)期目標(biāo)患兒的社會(huì)交往障礙有一定程度改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，質(zhì)性檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒訓(xùn)練前后CARS值評(píng)分比較（表1）

表1 兩組患兒訓(xùn)練前后CARS值評(píng)分比較

兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分結(jié)果顯示：研究組T1＝23，對(duì)照組T2＝55＞T1，P＜0.01，認(rèn)為研究組和對(duì)照組訓(xùn)練前后，量表變化值總體分布不同，可初步確定，與對(duì)照組相比，研究組訓(xùn)練前后量表評(píng)分變化值較大，總分明顯下降，說明心理劇干預(yù)訓(xùn)練后，研究組患兒病情有所緩解。

2.2 研究組患兒5次心理劇訓(xùn)練后ABC 量表中社會(huì)交往因子的評(píng)分變化（表2）

表2 兩組患兒訓(xùn)練前后ABC中社會(huì)交往因子的評(píng)分變化

ABC量表中社會(huì)交往因子的評(píng)分變化顯示：隨著訓(xùn)練進(jìn)行，兩名患兒社交因子評(píng)分持續(xù)降低，變化明顯。由此可確定，實(shí)施心理劇訓(xùn)練后，研究組患兒的社會(huì)交往障礙有所改善。

3 討論

3.1 自閉癥患者都有不同程度的選擇性注意障礙，訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)給予患兒?jiǎn)我淮碳ぃ獾脭_亂其注意力，影響訓(xùn)練氛圍。選擇性注意是個(gè)體在同時(shí)呈現(xiàn)的兩種或兩種以上的刺激中選擇一種進(jìn)行注意，而忽略另外的刺激［8］。臨床資料顯示：一些自閉癥譜系障礙患者在嘈雜的環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生混亂感，而且很容易受到無關(guān)刺激的干擾［8］。故為了提高訓(xùn)練效果，保持患兒穩(wěn)定的情緒，應(yīng)盡量給予患兒?jiǎn)我淮碳ず托盘?hào)。

3.2 自閉癥患兒注意力極易轉(zhuǎn)移，訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)盡量避免患兒過度感興趣的物品（如本研究中的化妝品盒、草莓等）。

3.3 應(yīng)盡量尋找患兒的興趣所在，進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)性化訓(xùn)練，同時(shí)創(chuàng)造輕松的育兒環(huán)境，提高訓(xùn)練效果。本研究發(fā)現(xiàn)：自閉癥患兒對(duì)以前的愉快記憶尤其深刻，故為患兒實(shí)施訓(xùn)練時(shí)，可以設(shè)計(jì)一些和孩子以前快樂經(jīng)歷有關(guān)的劇情，激發(fā)患兒的快樂回憶，創(chuàng)造良性的訓(xùn)練氛圍，提高訓(xùn)練質(zhì)量，給予患兒一些情感刺激，改善其孤獨(dú)情緒。

3.4 本研究的不足（1）研究人員非心理劇及特殊教育專業(yè)人員，能力不足，在為患兒實(shí)施訓(xùn)練時(shí)，經(jīng)驗(yàn)不夠；（2）研究人員精力有限，樣本量小，還需更加系統(tǒng)深入大范圍的研究；（3）由于研究對(duì)象性格的限制，本研究無法對(duì)患兒進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練；（4）缺少病情程度各異的患者參與訓(xùn)練，針對(duì)不同病情特點(diǎn)的患者，還需深入探討系統(tǒng)科學(xué)的訓(xùn)練模式和方案。

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