郄國玲 韓江玲 張換春 胡潔 高桂燕 劉志敏 王海英 劉海濤 何敬堂 董紅

（河北醫(yī)科大學附屬華北油田公司總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 任丘062552）

霧化吸入治療是對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的有效治療方法之一［1］，可以使藥物以較高濃度快速到達靶器官，作用直接。常見霧化吸入藥物主要為短效支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素［2］。無創(chuàng)正壓機械通氣作為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的治療手段，療效確切［3］，但現(xiàn)有無創(chuàng)呼吸機均未配備專業(yè)霧化吸入裝置。我們的研究旨在探討如何將兩種治療方式進行有效地結(jié)合，以提高治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年9月～2012年10月收住我科進行無創(chuàng)通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者70例。入選標準：（1）符合《COPD 的診治規(guī)范》中關(guān)于COPD 的診斷［4］；（2）合并呼吸衰竭，即PaO2≤60mmHg，和／或PaCO2≥50mmHg；（3）符合無創(chuàng)正壓機械通氣的適應證且無禁忌癥。將上述患者采取隨機的方法分為觀察組及對照組，各35例。觀察組與對照組患者平均年齡分別為：（64.42±6.35）歲和（65.15±6.36）歲；性別比（男／女）分別為：23／12 和25／10；體重指數(shù)（kg／m2）分別為：（24.07±2.32）和（23.08±2.52）。

1.2 治療方法70例患者在采用吸氧、抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等綜合治療的基礎上，應用無創(chuàng)正壓機械通氣（美國偉康公司BiPAP 呼吸機）和霧化吸入治療（氧氣驅(qū)動霧化器為臺灣愷得實業(yè)有限公司的VADI一次性手持式加藥型噴霧器），霧化藥物選用硫酸沙丁胺醇5.0 mg 加異丙托溴胺0.5 mg，共5ml，調(diào)節(jié)氧流量6～7L／min，霧化治療共計7d，每天3次。觀察組的霧化治療方式采用氧氣驅(qū)動霧化器直接與無創(chuàng)通氣管路連接，霧化過程中不間斷無創(chuàng)通氣治療；對照組采用常規(guī)霧化治療方式，即霧化吸入治療時暫停無創(chuàng)呼吸機治療。監(jiān)測整體治療前后患者pH 值、PaCO2、PaO2、呼吸困難分級、輔助呼吸肌評分，每次霧化治療前后患者的SpO2、心率、動脈收縮壓、呼吸頻率（RR）。評估患者舒適性采用0～10級線性視覺模擬評分法，在標尺的兩端，標有從0～10的數(shù)字，重度不適（無法忍受）1～4，中度不適5～7，輕微不適8～10；如患者拒絕繼續(xù)使用，則判為不耐受，得分為0分。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件，計量資料以（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 治 療 前 兩 組 患 者 的pH 值、PaCO2、PaO2、SpO2、心率、動脈收縮壓、RR、呼吸困難分級、輔助呼吸肌評分差異均無意義，具有可比性（P＞0.05）；治療后兩組患者pH 值、PaO2上升、心率、RR、PaCO2、呼吸困難分級、輔助呼吸肌評分下降，與治療前比較差異有顯著意義（P＜0.05），組間對比差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后各項生理指標比較

2.2 觀察組與對照組患者舒適性評分分別為（7.06±1.39）分和（4.69±1.25）分，觀察組舒適性明顯高于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。對照組有5例患者在霧化治療過程中心率、血壓、RR 明顯上升，SpO2下降至90%以下，患者不能耐受而終止霧化治療，其中2例繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療后好轉(zhuǎn)，3例改為有創(chuàng)機械通氣治療。觀察組有2例患者因病情惡化改為有創(chuàng)機械通氣治療。

2.3 觀察組與對照組應用無創(chuàng)正壓通氣總時間分別為（90±18）h和（93±16）h，最大壓力支持水平分別為（16.28±2.27）cmH2O 和（17.67±2.10）cmH2O，組間對比差異無顯著意（P＞0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期時患者的氣道阻塞會明顯加重，臨床表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸頻率上升，患者呼吸困難加重，為克服氣道阻力動用輔助呼吸肌來進行代償。由于病情的惡化，往往導致二氧化碳潴留加劇，因而需要呼吸機進行替代治療，以緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能。同時，由于急性加重期患者的呼吸頻率加快，呼吸困難明顯，經(jīng)常導致定量式吸入裝置無法有效地使用，因而氣道擴張劑常采用霧化方式進行［1-2］。由于現(xiàn)有的無創(chuàng)呼吸機未配備專業(yè)霧化吸入裝置，因而常規(guī)氧氣驅(qū)動霧化治療時均采用暫停呼吸機治療的方式進行，這使部分患者存在因停止呼吸機治療而產(chǎn)生的風險，如低氧血癥、呼吸肌疲勞加重等，尤其在急性加重期早期，部分患者因不能耐受短暫的脫機而導致霧化治療難以施行。

本研究結(jié)果提示，無創(chuàng)正壓機械通氣分別與兩種不同的霧化治療方式結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者均可以取得較好的療效：治療后兩組患者的呼吸困難分級、輔助呼吸肌評分及二氧化碳潴留減輕，患者氧合得到改善，兩組間對比無差異，均可以取得較好的治療效果，但在對照組中有5例患者脫機霧化治療過程出現(xiàn)了心率、血壓、RR 上升，SpO2下降，繼而因無法耐受停止霧化治療，而觀察組未出現(xiàn)不耐受患者，出現(xiàn)此種差異的原因可能如下：一方面慢性阻塞性肺疾病患者存在呼吸肌疲勞，早期脫機霧化治療可以使未充分休息的呼吸肌疲勞再次加重，無創(chuàng)通氣過程中存在呼吸機的外力輔助作用，因而在不中斷無創(chuàng)正壓機械通氣的情況下進行霧化治療，可以減少患者的呼吸功耗［5］，同時，外力輔助可以增加藥物在肺內(nèi)的沉積，提高療效；另一方面，氧氣驅(qū)動霧化治療過程中由于氣體溫度低，導致氣道痙攣發(fā)生，誘發(fā)呼吸困難加重，無創(chuàng)正壓機械通氣采用呼氣末持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)，可以對氣道產(chǎn)生支撐作用，減少氣道痙攣的發(fā)生。因此，在不間斷無創(chuàng)通氣治療的情況下，霧化治療可以更加保證患者的安全，同樣，患者的主觀舒適性評價亦顯示了不間斷無創(chuàng)通氣的霧化治療方式舒適性更高。

綜上所述，不間斷無創(chuàng)通氣的霧化治療方式對于慢性阻塞性肺疾病患者的治療更加安全，舒適性更高，易于被患者接受，療效確切，值得在臨床推廣應用。

［1］ 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（2）：105-110.

［2］ 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）介紹［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（1）：1-12.

［3］ Kolodziej MA，Jensen L，Rowe B，et a1.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD［J］.Eur Respir J，2007，30（2）：293-306.

［4］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［5］ Diaz 0，Begin P，Andresen M，et a1.Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD［J］.Eur Respir J，2005，26（6）：1016-1023.