劉光娣 唐志紅 田永明

（四川大學(xué)華西醫(yī)院SICU，四川 成都610041）

“4·20”雅安地震造成了重大人員傷亡，其中顱腦損傷發(fā)生率較高，給醫(yī)療救援工作提出了重大挑戰(zhàn)。地震所致顱腦損傷患者致傷原因復(fù)雜，患者由于意識(shí)障礙、長期臥床、脫水治療等原因，常發(fā)生下肢 深 靜 脈 血 栓（deep vein thrombosis，DVT）［1］。DVT 不但影響患者的肢體功能，增加患者的致殘率，嚴(yán)重者還可因血栓脫落阻塞較大肺動(dòng)脈，造成肺栓塞而致患者死亡。我科對(duì)此次地震發(fā)生后收治的21例顱腦損傷患者進(jìn)行了深靜脈血栓篩查，并進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的綜合預(yù)防和干預(yù)措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月20日～5月22日，我科共收治地震所致顱腦損傷患者21例，其中，男18例，女3例；年齡3～85歲，平均43.1歲；受傷到就診時(shí)間1～168h，平均35.52h；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～13 分，具體情況（表1）?；颊咧聜蚣皹?gòu)成比（表2）。所有地震顱腦損傷患者在入科后立即安排行彩色多普勒血管B 超篩查，篩查后發(fā)現(xiàn)：無DVT 患者18例，DVT 患者3例。

表1 重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評(píng)分

表2 重型顱腦損傷患者致傷原因分析及構(gòu)成比

1.2 方法根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）深靜脈血栓防治指南［2］，對(duì)21例地震顱腦損傷患者進(jìn)行中危、高危、極高危分級(jí)評(píng)估。危險(xiǎn)分級(jí)（表3），分級(jí)評(píng)估結(jié)果（表4）。

表3 外科患者DVT 的危險(xiǎn)分級(jí)

表4 患者DVT 危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估結(jié)果

1.3 DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；（3）血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，每天檢查患者有無DVT 的癥狀和體征，對(duì)可疑患者行雙下肢彩色多普勒血管B超檢查。

2 結(jié)果

21例地震致顱腦損傷患者采用分級(jí)評(píng)估、綜合康復(fù)措施后，18例無DVT 的患者在精心護(hù)理下直至病人轉(zhuǎn)科或者3周復(fù)查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)新增DVT；3例DVT 患者無一例發(fā)生肺栓塞，且原有臨床癥狀均得到有效緩解。

3 護(hù)理

3.1 對(duì)中危患者采取一般預(yù)防加機(jī)械預(yù)防的綜合措施

3.1.1 一般預(yù)防措施 （1）抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流。下肢墊軟枕，以抬離并與床面形成20°～30°角為宜。同時(shí)注意避免將軟枕直接墊在患者的腘窩下，以免影響下肢靜脈回流；（2）對(duì)意識(shí)不清者或肢體癱瘓者，每2h協(xié)助翻身拍背一次，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行小腿與腳踝被動(dòng)活動(dòng)，以利于靜脈回流［4］；對(duì)神志清醒的患者，指導(dǎo)其行足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（3）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)的方法進(jìn)行支持治療；（4）嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道，以避免靜脈炎的發(fā)生［5］；（5）需行深靜脈置管的患者，應(yīng)盡量避免行股靜脈留置。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)深靜脈置管的維護(hù)，嚴(yán)格無菌操作，保持局部清潔干燥，定期更換敷料；（6）由于顱腦損傷患者通常存在不同程度的意識(shí)障礙，且多伴有偏癱、感覺障礙，故DVT 主要臨床表現(xiàn)的疼痛、患肢無力或壓痛等難以成為診斷依據(jù)，而腫脹則成為最主要的表現(xiàn)，所以護(hù)士每班必須測量并記錄雙下肢周徑，觀察肢體皮溫有無升高，顏色有無改變，動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（7）全程健康教育。使用淺顯易懂的語言，向患者或家屬說明預(yù)防DVT 發(fā)生的重要性；（8）每周復(fù)查血管彩超。

3.1.2 機(jī)械預(yù)防措施 （1）使用逐級(jí)加壓彈力襪或彈力繃帶包扎雙下肢［6］。在使用加壓彈力襪或彈力繃帶過程中，應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)狀況，并詢問清醒患者是否出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛等血運(yùn)障礙癥狀；（2）應(yīng)用空氣波壓力治療儀（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）［7］。IPC 是一種序慣地從踝、小腿至大腿的加壓裝置，應(yīng)用“動(dòng)靜脈泵”治療理論，采用多腔體充氣氣囊依次進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣，它通過加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)瘀血靜脈排空，產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流，通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。使用IPC應(yīng)注意：嚴(yán)格掌握IPC 適用范圍，對(duì)有禁忌癥的患者嚴(yán)禁使用，如急性炎性皮膚病、心律不齊、丹毒、深部血栓性靜脈炎、肺水腫、急性靜脈血栓、不穩(wěn)定型高血壓、安裝人工心臟起搏器患者等。腿套包裹下肢時(shí)，松緊度要適宜，腿套與肢體間以容納1 指為宜。使用IPC 過程中，若患者身體感覺異常，或突然停電，或發(fā)現(xiàn)儀器有問題，應(yīng)立即停止使用，使用過的腿套用紫外線消毒，避免交叉感染。

3.2 對(duì)高危、極高?；颊卟扇∫话泐A(yù)防加機(jī)械預(yù)防加藥物預(yù)防的綜合措施 藥物預(yù)防主要為阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等［8］。低分子肝素是由普通分離產(chǎn)生的片段，包括低分子肝素鈣鹽或鈉鹽，通過抑制各種凝血因子，特別是因子Xa的活性發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，具有較好的生物利用度，不會(huì)增加血管通透性和微血管出血的危險(xiǎn)性，使用預(yù)防劑量不顯著改變活化部分凝血活酶時(shí)間，使用安全方便。有研究表明，低分子肝素較普通肝素具有更好的療效及更高的安全性，更適用于腦外傷患者［9］。目前，臨床治療方案為病情穩(wěn)定后2周，予低分子肝素0.4ml皮下注射，1次／12h，療程兩周，并定期復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)病情是否加重。

3.3 早期干預(yù)措施對(duì)入科即發(fā)現(xiàn)DVT 的3 例患者，讓其臥床1～2周，抬高患肢20°～30°并制動(dòng)；注意患肢的保暖，室溫保持在25 ℃左右，不得按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落；禁止冷熱敷；觀察肢體的疼痛及周徑變化。在抗凝治療時(shí)，嚴(yán)密觀察患者有無異常出血現(xiàn)象，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、黑便等。同時(shí)注意觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血癥狀。由于患肢血液循環(huán)差，再加上制動(dòng)，容易引起褥瘡，故應(yīng)保持床單的整潔、干凈。靜脈穿刺時(shí)，縮短扎止血帶時(shí)間，減輕局部和遠(yuǎn)端組織及血管的損害，并注意保護(hù)血管，從遠(yuǎn)端開始，先周圍后中心。

4 小結(jié)

地震造成的顱腦損傷患者人數(shù)較多且病情較重，患者由于長期臥床、肢體癱瘓和制動(dòng)，下肢靜脈通常處于低切變速率和低流率狀態(tài)，增加了DVT的發(fā)病幾率［10］。同時(shí)，此類患者為降低顱內(nèi)壓，常應(yīng)用大劑量脫水劑，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。我們對(duì)本組患者分層次采取綜合措施預(yù)防深靜脈血栓形成，干預(yù)深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。提示進(jìn)行深靜脈血栓篩查、分級(jí)評(píng)估，有針對(duì)性地采取綜合預(yù)防措施及干預(yù)措施，對(duì)DVT 的預(yù)防有著積極的作用，是降低此類患者致殘率、醫(yī)療費(fèi)用和死亡率的關(guān)鍵。由于顱腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)等因素，臨床預(yù)防DVT 的意義遠(yuǎn)大于治療措施，所以應(yīng)更加重視積極預(yù)防。

［1］ 李德志，張紹東，孫為發(fā).重型顱腦損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓形成9例報(bào)道［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10（7）：402-403.

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