談小雪 潘愛華 張瑋 范淑麗

（溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州325000）

近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，羊水過少的診斷率越來越高，發(fā)病率為0.5%～5.5%［1］。羊水過少是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一。而對于絕對羊水過少即AFI≤5cm 的處理，目前大多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。雖然羊水過少，剖宮產(chǎn)能降低新生兒窒息率，減少圍生兒并發(fā)癥，但剖宮產(chǎn)諸多的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥卻是對母兒不利的［2］，也會造成剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導(dǎo)致下次分娩的惡性循環(huán)。我院2010～2012年對收治的絕對羊水過少孕婦在排除其他原因的情況下即單純羊水過少孕婦，在充分的分娩前評估下，67例采取陰道分娩，收到良好的分娩結(jié)局，明顯降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組絕對羊水過少孕婦67例，年齡20～39 歲，平均26.6歲，初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，孕周37～41周，排除胎膜早破，排除其他合并癥，即診斷為單純羊水過少。取同時期各項指標(biāo)正常孕婦67例做為對照組，其在年齡、孕周方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)：測量四個象限內(nèi)最大羊水暗區(qū)深度之和即為羊水指數(shù)（AFl），AFI≤8cm 為羊水過少臨界值，AFI≤5cm為羊水過少絕對值；（2）產(chǎn)時或手術(shù)中直接測量羊水量少于300ml；（3）人工破膜時無羊水流出或極少流出。

1.3 方法對絕對羊水過少孕婦在分娩前再次B超確定羊水量，胎盤功能、S／D 比值測定，NST 的監(jiān)測等，確定胎兒是否存在缺氧表現(xiàn)。兩組孕婦均采取經(jīng)陰道分娩，觀察兩組孕婦在羊水糞染、新生兒窒息、會陰側(cè)切率，產(chǎn)鉗助娩方面的不同。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組孕婦羊水糞染、新生兒窒息、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助娩的比較 例（%）

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理孕婦入院時，我們應(yīng)熱情接待她們，幫助熟悉病房環(huán)境，講解羊水過少的相關(guān)知識，特別強調(diào)在分娩方式的選擇方面，我們是在新生兒安全的基礎(chǔ)上采取的，在產(chǎn)程中也會嚴(yán)密觀察胎心的變化，及時處理異常，緩解孕婦及家屬的焦慮感。向她們講解順產(chǎn)對母兒的好處，剖宮產(chǎn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，同病種產(chǎn)婦順產(chǎn)現(xiàn)身說法，使孕婦增加陰道分娩的信心，積極配合我們的工作。

3.2 充分的分娩期前評估對于妊娠晚期絕對羊水過少孕婦，要根據(jù)羊水減少的程度、胎兒宮內(nèi)狀況，孕婦宮頸條件不同，采取不同的分娩方式。我院經(jīng)陰道分娩的67 例孕婦羊水指數(shù)在36～50 mm。對于確診的絕對羊水過少的孕婦，應(yīng)盡早結(jié)束分娩。在分娩前首先要進(jìn)行詳細(xì)的評估，包括再次B 超確定羊水的指數(shù)、胎盤的功能、S／D 比值、NST 監(jiān)護(hù)，在上述指標(biāo)均正常的情況下，行OCT 即縮宮素激惹實驗，使宮縮達(dá)到10min有3次，每次的宮腔壓力在50～60mmHg，持續(xù)20～30s，了解此時胎心的變化。如果在此情況下，胎心未出現(xiàn)變異減速或晚期減速，即OCT 陰性。再根據(jù)孕婦宮頸條件的不同，采取不同的引產(chǎn)方法。即BISHOP 評分在6分以下的普貝生引產(chǎn)，大于6 分的行縮宮索引產(chǎn)。當(dāng)然在行OCT 檢查前，醫(yī)生應(yīng)予孕婦及家屬充分的知情同意，在此基礎(chǔ)上方可進(jìn)行。在孕婦行OCT檢查的時候，助產(chǎn)士也應(yīng)告知孕婦此次OCT 的目的，且告知不能隨便調(diào)節(jié)催產(chǎn)素的滴數(shù)。如OCT陰性，應(yīng)告知孕婦，胎兒在宮腔是安全的，且能應(yīng)對分娩的壓力，使孕婦增加陰道分娩的信心。

3.3 第一產(chǎn)程的觀察（1）充分的告知：第一產(chǎn)程對許多的孕婦來說是漫長和難熬的。對此，我們應(yīng)告知孕婦在宮縮間歇期注意休息，保存體力，并告知體能的儲備、能量的供給、大小便及時的排泄等對產(chǎn)程的重要意義。告知孕婦在宮縮間歇期進(jìn)食一些高能量易消化的流質(zhì)飲食，督促孕婦及時大小便的排泄，以免影響胎頭的下降；（2）嚴(yán)密藥物的觀察：對放置普貝生引產(chǎn)的孕婦，要密切注意宮縮和胎心的變化，如果宮縮過密引起孕婦明顯不適或胎心變化應(yīng)及時取出，予改變體位吸氧，密切注意胎心的變化。嚴(yán)格掌握普貝生使用指征，2cm 時及時取出，以免產(chǎn)程進(jìn)展太快。而對于縮宮素引產(chǎn)的孕婦，應(yīng)告知孕婦不能隨便調(diào)節(jié)滴數(shù)，及時了解宮縮情況，根據(jù)宮縮進(jìn)行縮宮素的調(diào)節(jié)，使其達(dá)到有效宮縮，且密切注意胎心和宮縮變化；（3）指導(dǎo)緩解疼痛：在進(jìn)入活躍期后，孕婦的疼痛感增加，體能消耗增加。再者由于羊水過少，胎體與宮壁的接觸增加，宮縮時孕婦的疼痛增加。應(yīng)告知她們配合廓清式呼吸減輕疼痛，也可以讓孕婦聽一些輕柔的音樂，聯(lián)想一些美好的東西，如胎兒娩出后一家其樂融融的場面來分散其注意力以緩解疼痛。對于沒有破水的孕婦，應(yīng)讓她們自由活動，采取舒適體位緩解疼痛，又有益于產(chǎn)程的進(jìn)展。家屬的陪伴，也有益于緩解孕婦的焦慮和疼痛感。我院開展了無痛分娩，可減輕疼痛，本組有15例孕婦行無痛分娩。我們也應(yīng)在產(chǎn)程中減少不必要的陰道檢查，以免增加孕婦的不適感。并告知孕婦活躍期后產(chǎn)程進(jìn)展迅速，增加她們對分娩的信心；（4）密切注意胎心變化：進(jìn)入活躍期后，宮縮加強，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，此時要密切注意胎心的變化。如果出現(xiàn)胎心減速，要注意分析可能引起的原因并及時處理。陰道分娩的前提是在胎心正常的基礎(chǔ)上進(jìn)行的；（5）減少羊水的流出：破水多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，孕婦在此時會擔(dān)心羊水會不會流盡，胎兒會不會出現(xiàn)危險等，對此，我們應(yīng)告知孕婦流出的只是胎頭前面的小部分前羊水，大部分的羊水被堵在了胎頭的后面，且破水可增加產(chǎn)程進(jìn)展，又可以觀察流出羊水的性質(zhì)，了解胎兒宮內(nèi)情況。對足月妊娠破水孕婦取墊枕平臥位與側(cè)臥位交替能有效減少羊水的流失，保持殘余羊水量并能提高自然分娩率。潘敏等［3］報道了頭位破水孕婦，經(jīng)肛查或陰道檢查胎先露達(dá)坐骨棘上二橫指以下，不能上推胎頭且排出臍帶先露，予下床小便，能縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，減少導(dǎo)尿操作，未增加臍帶脫垂的發(fā)生率。

3.4 第二產(chǎn)程的護(hù)理第二產(chǎn)程宮口開全后，應(yīng)指導(dǎo)孕婦正確屏氣用力，減少不必要的體能消耗。予留置針開通靜脈輸液，并保持通暢。喂食孕婦高能量流質(zhì)飲食，保證體能的供給。幫助孕婦汗液的擦拭，增加舒適感，感受到我們的關(guān)心。保持會陰部的清潔，增加舒適感，減少感染的發(fā)生。持續(xù)低流量吸氧，密切注意胎心的變化，如有異常及時通知醫(yī)生并處理。本組29例行會陰側(cè)切，10例羊水污染，為縮短第二產(chǎn)程進(jìn)行會陰側(cè)切，7例行產(chǎn)鉗助娩，6例發(fā)生新生兒窒息，經(jīng)復(fù)蘇后評分滿意，后轉(zhuǎn)NICU 留觀。對絕對羊水過少孕婦，在第二產(chǎn)程常規(guī)準(zhǔn)備新生兒搶救用物。產(chǎn)時注意后羊水流出量，再次確認(rèn)是否存在絕對羊水過少。本組67例分娩后均診斷羊水過少，和產(chǎn)前B超診斷相符。

3.5 第三產(chǎn)程的護(hù)理胎兒前肩娩出后，縮宮素20單位肌注，促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。將胎兒情況告知孕婦及家屬，減少其不必要的擔(dān)心。協(xié)助產(chǎn)婦早哺乳，對羊水污染的新生兒注意吸吮情況，如有惡心、嘔吐等不適及時處理。

4 體會

羊水過少的發(fā)病機制尚未清楚，羊水生成及循環(huán)機制也尚未完全闡明。目前，羊水過少的主要原因認(rèn)為和胎盤功能減退、羊膜病變、胎兒畸形及患病有關(guān)［4］。妊娠晚期的羊水過少在排除胎兒畸形和合并癥的情況下，主要考慮為胎盤功能減退引起［4］，足月妊娠羊水過少處理的關(guān)鍵在于分娩方式的選擇及陰道分娩的處理。在足月絕對羊水過少即AFI≤5cm 的處理上，大多數(shù)學(xué)者［2］報道，為了減少圍生兒的不良預(yù)后，立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，使部分孕婦失去了陰道試產(chǎn)的機會，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的持續(xù)不降，也和目前我國降低剖宮產(chǎn)率的要求不相符合。周小燕［5］等報告，AI（羊膜腔灌注術(shù)）治療產(chǎn)時羊水過少可收到良好分娩結(jié)局和降低剖宮產(chǎn)率。我院在妊娠晚期絕對羊水過少的處理方面，在充分的分娩前評估的基礎(chǔ)上，即排出胎兒宮內(nèi)缺氧的情況下，采取陰道分娩，收到良好的分娩結(jié)局。

［1］ 陳衛(wèi)紅.羊水過少對不良圍產(chǎn)結(jié)局的影響及其治療［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（4）：72-73.

［2］ 徐麗明.羊水過少的病因及臨產(chǎn)處理［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2011，12（6）：31-33.

［3］ 潘敏，零橫莉，雪麗霜.頭位胎膜早破孕婦臨產(chǎn)后體位的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（20）：1881-1882.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128-129.

［5］ 周小燕，薛秀珍.羊膜腔灌注治療孕期羊水過少的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（13）：1227-1228.