畢麗 張麗萍

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院CCU，浙江 寧波315040）

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一，近50年來其發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，肺癌的發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)均居各種癌癥首位［1］。手術(shù)切除仍然是肺癌的主要治療手段，也是臨床治愈肺癌的唯一方法［2］，目前仍以開胸手術(shù)為主。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，對患者生理影響大，易造成并發(fā)癥，是術(shù)后突出的護(hù)理問題，也是護(hù)理工作中常見的癥狀之一。本研究擬通過對比分析縫線縫合切口和縫皮釘縫合切口對肺癌開胸手術(shù)患者疼痛的影響，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1～12月肺癌開胸手術(shù)后收住心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）患者共130例。其中，縫線縫合切口患者58 例，男性44 例，女性14 例，年齡61（61.28±7.60）歲，設(shè)為對照組；縫皮釘縫合切口患者72例，男性53 例，女性19 例，年齡60（59.82±7.55）歲，設(shè)為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡介于40～70歲，行開胸肺癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU 病房，術(shù)前無慢性疼痛病史者，排除標(biāo)準(zhǔn)：死亡病例，不能清楚表述術(shù)后疼痛狀況者，拒絕配合者。兩組患者的性別、年齡、體重、病種、文化程度、職業(yè)等，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用常規(guī)鎮(zhèn)痛模式，即術(shù)前行常規(guī)疼痛宣教，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，定時評估病人疼痛情況，給予鎮(zhèn)痛護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對患者進(jìn)行咳嗽意愿評分，間隔12h詢問患者對自主咳嗽的意愿和對咳嗽痛的忍耐程度，愿意咳嗽并能夠忍受咳嗽痛為3分，愿意但不能忍受為2分，不愿且不能忍受為1分。連續(xù)觀察2d，取其平均值計(jì)分。兩組患者均加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵咳嗽、咳痰，并通過刺激胸骨下窩促進(jìn)患者咳嗽。術(shù)后患者常規(guī)采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為芬太尼0.8～1.0 mg 加氟哌利多3～5 mg，生理鹽水稀釋至100ml，記錄患者自主使用次數(shù)及劑量。

1.3.2 記錄兩組患者的基本情況、術(shù)后切口情況及手術(shù)前后的主要護(hù)理措施。并根據(jù)簡明疼痛評分方法對患者手術(shù)后早期疼痛情況進(jìn)行評估。疼痛程度分為4級：0級：無疼痛；1級：輕微疼痛，持續(xù)或間斷隱痛，但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，使用自控鎮(zhèn)痛泵，睡眠受干擾；3級：重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者術(shù)后情況比較 例（%）

術(shù)程順利，無并發(fā)癥，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理宣教肺癌根治術(shù)需全麻下實(shí)施氣管插管，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長。自2011年1月起，對術(shù)后可能收住CCU 的肺癌患者，由我科高年資護(hù)理人員攜移動電腦至患者床前進(jìn)行宣教，利用統(tǒng)一制作的演示文稿（PPT）向患者和／或家屬講述肺癌的知識，手術(shù)的必要性及本院開展此類手術(shù)的情況和效果，建立良好的互信，以消除患者恐懼心理，解除精神負(fù)擔(dān)，術(shù)前給予患者安慰和鼓勵，做好心理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立手術(shù)信心，取得患者配合，以提高手術(shù)效果；告知患者麻醉及手術(shù)大致過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥的客觀情況，指導(dǎo)患者做坐位胸式呼吸訓(xùn)練，在吸氣終末屏氣2～3s，3～4次／d，每次30min，告知患者術(shù)后胸部需放置粗且硬的引流管，胸式呼吸受限，故同時需訓(xùn)練平臥位腹式呼吸，腹式呼吸可緩解術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的胸式呼吸不足；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰訓(xùn)練，取端坐位，四肢放松，患者模擬用約30cm×30cm 大小抱枕抱在正中切口處，然后深吸一口氣，屏氣片刻，再用胸腹部的力量做最大咳嗽，咳嗽的聲音應(yīng)由胸部震動而發(fā)出，痰液隨氣流沖出。對有吸煙史患者，向患者解釋吸煙對身體和手術(shù)的危害及影響，講明吸煙與咳嗽、咳痰及痰量的正比關(guān)系，勸其及早戒煙；術(shù)前8h禁食、水，充足睡眠，術(shù)前如有不適情況及時匯報醫(yī)護(hù)人員并及時處理。通過練習(xí)有促進(jìn)肺通氣，改善肺循環(huán)的效果，是預(yù)防肺部疾患的有效措施。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)護(hù)及體位 術(shù)后收住CCU 患者生命體征尚不平穩(wěn)，常規(guī)予以48h 心電及血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，特別需注意患者意識的變化，密切觀察體溫、脈搏、呼吸（節(jié)律、頻率、幅度）、血壓、SpO2，維持SpO2＞95%，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，以便及時處理。術(shù)后安返CCU 時取平臥位，患者頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物誤吸。完全清醒后取半臥位，配合患者擺放體位，取患者最舒適的體位，同時需鼓勵患者變換體位，至少2h變換一次，有利于呼吸，減輕胸部切口疼痛，有利于胸腔閉式引流，避免長時間同一體位使胸腔引流管引流不暢。

3.2.2 呼吸道管理 術(shù)后由于乏力及切口疼痛等原因，患者常不愿意咳嗽，故需定時翻身、叩背，以2h 一次為宜，鼓勵并協(xié)助患者有效的咳嗽和排痰，指導(dǎo)患者做腹式呼吸，鼓勵患者深呼吸，翻身、叩背促進(jìn)痰液排除，保持呼吸道通暢，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后咳嗽無力者，可通過指壓胸骨切跡上方氣管的方法刺激咳嗽，4～5次為宜。常規(guī)氧氣霧化吸入，濕化氣道，促進(jìn)痰液排出，鼓勵患者吹氣球或進(jìn)行深呼吸，以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加通氣量。

3.2.3 胸腔閉式引流管及切口的護(hù)理 肺癌根治術(shù)常規(guī)放置胸腔閉式引流管，多放置上、下胸腔引流管，目的在于排出胸腔內(nèi)積氣、積液和積血，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防胸腔內(nèi)感染。術(shù)后需妥善固定引流管，避免打折、彎曲、受壓、牽拉、滑脫，保持引流通暢。待病情穩(wěn)定后盡早取半臥位，便于引流。擠壓引流管1次／6h，保持引流管通暢，防止血凝塊及纖維素沉淀形成條索阻塞管腔造成引流不暢，密切觀察引流管引流情況，注意引流管的液柱是否隨呼吸上下波動，可請患者呼吸或咳嗽協(xié)助明確，準(zhǔn)確記錄每天引流液的量、顏色及性質(zhì)。若24 h 胸腔引流液＜100ml，常規(guī)床旁胸片示肺復(fù)張良好，胸腔內(nèi)無明顯積液及積氣，生命體征平穩(wěn)，可請胸外科醫(yī)師拔除胸腔引流管。拔除后注意觀察患者有無明顯呼吸音減弱，胸悶、氣促、紫紺及皮下氣腫等情況，傷口敷料有無滲血、滲液。切口常規(guī)換藥，1 次／d，注意無菌操作，如切口滲血、滲液較多致敷料浸濕需及時換藥，切勿將膠布等不透氣物貼附于切口上?；颊咝g(shù)后2h 即使用胸帶保護(hù)切口，綁扎時松緊適當(dāng)，以患者無胸部緊迫感為度，避免因外力摩擦、患者翻身、活動時切口張力增加致疼痛，并要求每天2次放松胸帶30min，觀察切口情況并避免胸帶造成其它不適。術(shù)前常規(guī)備抱枕，以備患者咳嗽時置于胸前，減輕咳嗽時引起的切口張力增加，減輕疼痛，提高患者對疼痛發(fā)生的自我應(yīng)對能力。

3.2.4 鼓勵患者早日下床活動 待患者生命體征穩(wěn)定后，即可在床上行全身運(yùn)動，但需避免劇烈運(yùn)動，尤其是術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運(yùn)動。早期在專職護(hù)理人員陪同下，在病區(qū)走廊活動，15min／次，3次／d，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，防止肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動。

4 討論

傳統(tǒng)的皮膚縫合多采用醫(yī)用絲線間斷、連續(xù)或皮內(nèi)縫合等方法，縫線縫合皮膚切口操作復(fù)雜，壓力不均，費(fèi)時費(fèi)力，受操作者手法影響較大，切口較易出現(xiàn)線頭反應(yīng)及積液引起愈合不良，甚至出現(xiàn)感染。一次性皮膚縫合器，即縫皮釘，是近年來最新推出的專利產(chǎn)品，其具有縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，縫合材料采用不銹鋼釘，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會出現(xiàn)崩裂，張力小，愈合程度好，愈合疤痕小，適用于各類外科手術(shù)的表皮縫合。肺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后除了手術(shù)本身引起的切口創(chuàng)傷、肌肉韌帶拉傷所致的疼痛外，還有因粗且硬的胸腔引流管隨著呼吸持續(xù)刺激所致的疼痛，其疼痛主要集中在術(shù)后24～48h，屬于急性疼痛，是各類外科手術(shù)中切口最為疼痛的手術(shù)之一［3］，疼痛直接影響病人的深呼吸和咳痰，嚴(yán)重者引起肺不張和肺部感染等，是術(shù)后患者呼吸功能障礙發(fā)生的主要原因之一［4］。本研究中，與對照組相比，觀察組中患者術(shù)后切口紅腫和皮下積液的發(fā)生率均明顯降低，說明縫皮釘縫合切口可明顯減輕切口紅腫及皮下積液的發(fā)生。術(shù)后早期的2級疼痛發(fā)生率明顯減輕，多數(shù)患者轉(zhuǎn)化成1級疼痛，從而使患者咳嗽意愿明顯提高；但3級疼痛兩者無明顯區(qū)別，可能與引起3級疼痛的原因在于疾病本身有關(guān)。

作為新型的切口縫合材料，縫皮釘在臨床中的使用越來越多。即使如此，開胸手術(shù)后疼痛仍較嚴(yán)重，切實(shí)可行的鎮(zhèn)痛措施以及護(hù)理手段仍需不斷探索，以達(dá)到從根本上減輕患者術(shù)后疼痛的目的。

［1］ 郭峰杰，范亞光，喬友林，等.HPV 和肺癌關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國肺癌雜志，2012，15（3）：191-194.

［2］ 衛(wèi) 辦 醫(yī) 政 發(fā)［2011］22 號.原 發(fā) 性 肺 癌 診 療 規(guī) 范（2011 年 版）（二）［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（6）：605-608.

［3］ 李美霞，林剛，林春莉，等.肋間神經(jīng)冷凍止痛的臨床應(yīng)用［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，（5）：758-759.

［4］ 滕金亮，戴玉成.術(shù)后呼吸功能障礙臨床治療效果觀察［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2001，24（10）：38-39.