駱永梅 席明霞 王慧榮 李文菁 鄭雯

（1.南華大學護理學院，湖南 衡陽421000；2.湖南省長沙市中心醫(yī)院護理部，湖南 長沙410004）

脊柱結(jié)核是一種因結(jié)核病灶感染及血液循環(huán)障礙引起相應椎體病變的疾病，是常見的肺外結(jié)核之一。近年來，脊柱結(jié)核診療技術飛速發(fā)展，手術聯(lián)合規(guī)律用藥是其主要治療方法。但手術患者出院后，受多種原因的影響，服藥依從性普遍較低，直接影響手術療效與疾病轉(zhuǎn)歸［1］。如何提高手術患者出院后的服藥依從性以保證治療效果、預防疾病復發(fā)是當今研究重點。協(xié)同護理模式（Collaborative care model，CCM）是建立在責任制護理基礎上，發(fā)揮患者和家屬主動參與健康護理的能力，強調(diào)護士-家屬-患者三者為一體的護理模式［2］。本研究旨在以CCM 為理論框架，構建適合脊柱結(jié)核患者提高服藥依從性的干預方案，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象2012年9月～2013年2月，選取在長沙市兩所結(jié)核病防治中心經(jīng)手術治療3～4周后的脊柱結(jié)核患者90例，按住院先后隨機分為觀察組和干預組，每組45例。年齡25～80歲，排除有嚴重認知障礙者。所有研究對象均通過醫(yī)院倫理委員會審查，并簽署知情同意書后，自愿加入該研究項目。研究過程中，觀察組死亡2例，失訪2例，共41例患者完成研究；對照組死亡1例，失訪2例，共42例患者完成研究。兩組患者一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 出院前發(fā)放《脊柱結(jié)核手術患者出院健康手冊》，告知患者及家屬出院后注意事項，囑其1個月、3個月和6個月后復查，不適隨診，出院4周后進行一次電話回訪。

1.2.2 干預組 在觀察組的基礎上，以CCM 為基礎，于患者出院后進行為期9個月的護理干預。遵照協(xié)同護理模式，由責任護士對患者全面評估后，與患者及家屬共同參與干預方案的制訂，同時講解CCM 干預的方法，引導患者提高自我管理能力與家屬的參與能力，提高患者的遵醫(yī)行為。具體干預內(nèi)容如下：（1）用藥指導：告知患者及家屬脊柱結(jié)核的常用藥物、用法、用量、注意事項，以及服藥后可能出現(xiàn)的副作用，囑其一旦出現(xiàn)不良反應，及時聯(lián)絡醫(yī)務人員處理，不得擅自停藥、減藥；（2）直接面視下服藥（DOT）：即在醫(yī)務人員或家庭成員等的面視下服藥［3］；（3）用藥提醒：出院時提供服藥卡，卡片上標明服藥種類、劑量、方法和時間，放置在患者及家屬易見的床頭、飯桌和水杯旁，提醒服藥；（4）心理指導：脊柱結(jié)核造成的可傳染性觀念，使患者存有不同程度的心理負擔，患者對疾病多采取回避和屈服的應對方式。干預過程中，正性引導患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；與家屬多溝通，鼓勵家屬給予情感支持，學會換位思考，以心理幫助促進患者的自我管理能力的提高。

1.3 測量工具

1.3.1 基本資料調(diào)查表 由研究者自行設計基本情況調(diào)查表，內(nèi)容主要包括年齡、性別、文化程度、病程、近3個月的吸煙情況、經(jīng)濟狀況、BMI（kg·m2）、有無固定工作。

1.3.2 服藥依從性測量 采用張斯鈺［4］推薦的MMAS-8-item version漢化版調(diào)查患者的服藥依從性，量表共8個條目，主要評定服藥的頻率，其中第1～7題答"否"計1分，答"是"計0分；第8題采用Likert 5點評分法，即從來不、偶爾、有時、經(jīng)常和所有時間，依次計為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，該量表滿分為8 分，分數(shù)越低代表依從性越差。服藥依從行為水平分級為：得分＜6分為依從性低；得分＜8分為依從性中等；得分＝8分為依從性高。該問卷Cronbachα系數(shù)為0.64，具有良好的信度。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組資料均衡性比較采用χ2檢驗；同一時間兩組間比較采用t檢驗；采用重復測量方差分析對兩組指標的變化和差異進行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（±s，分）

注：F 時間＝87.202，F(xiàn) 組間＝15.634，F(xiàn) 時間×組間＝25.293，P＜0.01

經(jīng)Mauchly'S球?qū)ΨQ檢驗后患者服藥依從性得分的結(jié)果為P＜0.05，需采取ε 校正系數(shù)，故取Greenhouse-Geisser來校正自由度，分析結(jié)果為校正后值。

3 討論

3.1 以CCM 為基礎的護理干預可提高脊柱結(jié)核患者的服藥依從性對于出院后的脊柱結(jié)核術后患者來講，維持高水平的服藥依從性大多取決于患者的自我管理能力?；颊唠m知曉化療藥物對疾病的重要性，但是受各種因素的限制，仍然造成服藥依從性低下的狀況。抗結(jié)核用藥是脊柱結(jié)核治療的基石，貫穿于整個治療過程，要徹底根治脊柱結(jié)核病灶，術后必須按醫(yī)囑正規(guī)、合理完成足夠的療程（9～18個月）。王曉梅等［5］總結(jié)出對結(jié)核病病例的4種管理措施：包括全程督導（包括醫(yī)務人員督導和非醫(yī)務人員督導）、強化期督導、全程管理和自服藥，總體來看全程督導療效最佳。本研究對象多處于偏遠地區(qū)，人力資源有限，因此，應鼓勵家屬充當督導人員，對患者藥物管理實行全程督導，患者每次服藥都在家屬的直接面視下服用，并進行記錄，保證了患者規(guī)律用藥。此外，脊柱結(jié)核患者術后機體心理、軀體與社會功能恢復較慢，應對方式多采取回避和屈服。本研究采取的協(xié)同護理干預針對性強，提高患者服藥依從性的同時，注重將患者的心理治療、護理干預與家屬溝通，讓家屬了解患者治療的感受和意愿，形成共識，主動參與疾病照料，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并能以積極心態(tài)面對，共同提高服藥依從性，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預前兩組得分比較差異無顯著意義（P＞0.05）；在實施以CCM 為理論基礎的護理干預1個月、3個月及6個月后，干預組患者服藥依從性得分較觀察組效果明顯，差異有顯著意義（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）；且服藥依從性得分在干預方法和干預時間上有一定的交互作用，差異有顯著意義（P＜0.01），充分說明依據(jù)CCM 制訂的干預方案能改善患者的遵醫(yī)行為，能較好地提高患者的服藥依從性。分析其原因發(fā)現(xiàn)：與觀察組相比較，干預組能及時發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核患者目前存在的問題，有目的、有針對性地進行干預，做到有的放矢；而觀察組的護理干預只是常規(guī)說明出院后的注意事項，故干預效果相對較差。

3.2 CCM 的臨床實踐意義脊柱結(jié)核患者經(jīng)醫(yī)院治療和護理后，醫(yī)療場所轉(zhuǎn)入家庭，這一時期是患者從疾病治療階段向康復階段的重要過渡時期，如果此期能夠督促患者形成良好的服藥依從性，將有效降低脊柱結(jié)核患者的復發(fā)率。CCM 由Lott等根據(jù)Orem 自理理論提出，國內(nèi)外許多研究表明，以CCM 為理論框架制訂的干預方案可節(jié)約醫(yī)療機構資源，改善患者的不良行為［2，6-8］。臨床實踐意義：（1）護士方面：CCM 強調(diào)護士的作用是臨床教育者、倡導者和協(xié)調(diào)者，而不是傳統(tǒng)觀念上的醫(yī)囑執(zhí)行者，這樣可改善護士的自我滿足感，提高護理工作質(zhì)量；（2）家屬方面：重視家屬的督導作用，通過負責護士的培訓指導，家屬認識到服藥依從性的重要性，能及時的支持和督導患者執(zhí)行；（3）患者方面：通過護士及家屬的健康教育和督促，患者能夠充分發(fā)揮主觀能動性，提高服藥過程中自我管理的意識，提高服藥依從性。

［1］ 徐佳薇，汪洋，胡代玉.結(jié)核病患者服藥依從性的影響因素及其促進措施［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2007，（2）：135-137.

［2］ 趙雪萍，薛小玲，盧玨，等.協(xié)同護理干預對腦卒中患者生活方式影響研究［J］.護士進修雜志，2012，27（18）：1664-1666.

［3］ 陳靜，汪洋，胡代玉.直接面視下服藥在結(jié)核病控制工作中的作用［J］.國外醫(yī)學（社會醫(yī)學分冊），2005，（4）：166-170.

［4］ 張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky服藥依從性量表在肺結(jié)核患者中的應用［J］.中國防癆雜志，2010，（9）：527-530.

［5］ 王曉梅，劉劍君，王娟，等.中國結(jié)核病控制直接面視下督導化療的系統(tǒng)評價.［J］.中華流行病學雜志，2006，（1）：63-67.

［6］ 王新歌，樊少磊，韓晗.協(xié)同護理模式對血液透析患者自我護理能力和生活質(zhì)量的影響［J］.中華護理雜志，2013，48（3）：207-209.

［7］ Gilbody S，Bower P，F(xiàn)letcher J，et al.Collaborative care for depression：a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes［J］.Arch Intern Med，2006，166（21）：2314-2321.

［8］ Simon GE，Katon WJ，Vonkorff M，et al.Cost-effectiveness of a collaborative care program for primary care patients with persistent depression［J］.Am J Psychiatry，2001，158（10）：1638-1644.