高 延，余福林，王 利，葉季鮮

(解放軍第三二三醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710054;*通訊作者，E-mail:yejixian@126.com)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非 ST 抬高急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊為基礎(chǔ)、并引起急性心肌供血不足的一組臨床綜合征。對(duì)于ACS患者，明確的診斷和危險(xiǎn)分層是非常重要的，尤其對(duì)于NSTE-ACS患者，根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層選擇的治療策略不同。國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)NT-proBNP水平可以作為ACS診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)［1－3］。目前，大規(guī)模臨床研究基礎(chǔ)中GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型既可用于預(yù)測NSTE-ACS患者的住院死亡率，同樣也應(yīng)用于STEMI中。本研究針對(duì)NSTE-ACS患者，結(jié)合 NT-proBNP水平和GRACE積分評(píng)價(jià)，評(píng)估兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012－02～2013－02在我院心內(nèi)科住院的NSTE-ACS并行冠脈造影檢查的患者106例，年齡40－80歲。臨床診斷均符合2007年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)公布的UA/NSTEMI診斷和治療指南。其中UA患者76例，NSTEMI患者30例;男78例，女28例;平均年齡(63.0±12.3)歲。合并高血壓者57例，合并糖尿病者30例，合并高脂血癥者65例，吸煙者69例。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性心肌梗死、肺栓塞、嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟瓣膜病、心房纖顫、起搏器植入術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、內(nèi)分泌疾病(甲亢、甲減、Cushing綜合征等)。

1.2 NT-proBNP 測定

患者入院后24 h內(nèi)于清晨臥位空腹外周靜脈取血2 ml，采用美國 ROCHE公司的Roche Elecsys2010免疫分析系統(tǒng)、ROCHE公司NT-proBNP試劑盒，電化學(xué)發(fā)光法測定血清中NT-proBNP水平(正常參考值＜125 pg/ml)。

1.3 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法

按照GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)［4］對(duì)患者入院后的臨床資料進(jìn)行評(píng)分，分別積分并加和，再根據(jù)各患者總積分，將其分為低、中、高?；颊?，＜85分低危，85－133分中危，＞133分高危。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影方法及結(jié)果判斷

所有患者于發(fā)病72 h內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，按照ACC/AHA冠狀動(dòng)脈造影指南采用Judkins法造影，3條心外膜下冠狀動(dòng)脈及其大分支任何一段直徑狹窄50%判斷為冠脈造影陽性，按狹窄所在的血管名稱分為左主干狹窄、左前降支狹窄、左回旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄，按狹窄所累及的血管支數(shù)分為單支血管病變、二支血管病變和三支血管病變，單純左主干病變算為二支血管病變。SYNTAX積分［5］是一種表明心肌缺血程度的衡量方法，根據(jù)不同的受累節(jié)段權(quán)重及其病變特點(diǎn)，分別計(jì)算每一病變的評(píng)分，并將所有病變的評(píng)分相加，獲得該患者的SYNTAX積分。

1.5 常規(guī)檢查

所有入選患者住院期間常規(guī)檢查超聲心動(dòng)圖、血生化、心電圖等基本資料進(jìn)行比較，具有可比性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與NT-proBNP水平的關(guān)系

NT-ProBNP水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分有明顯正相關(guān)性(r=0.56，P＜0.01，見表1)。其中 GRACE高危組NT-ProBNP水平高于中、低危組(P＜0.01)，而中危組NT-ProBNP水平高于低危組(P＜0.05，見表1)。隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分增高，NT-ProBNP水平也隨之升高。

表1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與NT-proBNP水平的關(guān)系Table 1 Relationship between NT-proBNP level and GRACE score in NSTE－ACS patients

2.2 NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分與冠脈造影結(jié)果比較

按冠脈造影結(jié)果分為單支血管病變、二支血管病變和三支血管病變組，對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單支血管病變組GRACE評(píng)分明顯低于二支和三支血管病變組(P＜0.01)，而三支血管病變組NT-proBNP水平明顯高于單支和二支血管病變組(P＜0.05，見表2)。在SYNTAX評(píng)分高分組NT-proBNP水平明顯高于低分組(P＜0.01)，GRACE評(píng)分也明顯高于低分組(P＜0.05，見表3)。

表2 血管病變支數(shù)與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和NT-proBNP水平的關(guān)系Table 2 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with the numbers of blood vessel lesions in NSTE-ACSpatients

表3 SYNTAX評(píng)分與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和NT-proBNP水平的關(guān)系Table 3 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with SYNTAX score in NSTE-ACS patients

3 討論

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)數(shù)量約占ACS總數(shù)的75%，患者冠狀動(dòng)脈常呈多支多處嚴(yán)重阻塞但梗死相關(guān)血管尚未完全閉塞。入院后及時(shí)進(jìn)行患者危險(xiǎn)程度分層并采取不同的處理策略非常重要。其中GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型［4］既可用于預(yù)測NSTE-ACS患者的住院死亡率，還可評(píng)估出院到6個(gè)月的全因死亡率。

腦鈉肽(BNP)是主要由心室分泌的心臟神經(jīng)激素，其合成及分泌與心室負(fù)荷和室壁張力密切相關(guān)，是目前最好的心衰標(biāo)志物。BNP與NT-proBNP來源于同一前體，該前體裂變生成無活性的NT-proBNP和有活性的BNP，NT-proBNP水平比BNP更高、更穩(wěn)定，更適用于臨床檢測。其生理作用主要包括血管擴(kuò)張、利鈉利尿、阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、抗心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增殖等生理效應(yīng)。BNP的合成與釋放與心肌缺血相關(guān)，且NT-proBNP升高的程度較BNP顯著，而NT-proBNP的升高程度在一定程度上也反應(yīng)了心肌缺血的嚴(yán)重程度［5］。ACS患者住院期間所測BNP水平是STEMI和NSTE-ACS患者短期和長期死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測因素，而這種預(yù)后價(jià)值與既往心力衰竭和住院期間左心室功能不全的臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)無關(guān)。在ACS病人中，BNP的升高與冠脈造影時(shí)的罪犯血管狹窄程度呈正相關(guān)［6］。大量研究證實(shí)NSTE-ACS實(shí)施早期積極介入治療可以減少心絞痛復(fù)發(fā)和再次住院率。SYNTAX試驗(yàn)［7］發(fā)現(xiàn)，病變風(fēng)險(xiǎn)積分與PCI的結(jié)果關(guān)系密切。

本研究對(duì)NSTE-ACS患者入院行GRACE危險(xiǎn)分層和NT-ProBNP水平檢測后發(fā)現(xiàn)，NT-ProBNP水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分有明顯正相關(guān)性，隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分增高，NT-ProBNP水平也進(jìn)一步升高。并且根據(jù)冠脈造影結(jié)果分析，三支血管病變組NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分明顯高于單支和二支血管病變組，按冠脈病變SYNTAX評(píng)分分組，在SYNTAX評(píng)分高分組NT-proBNP水平和GRACE評(píng)分明顯高于低分組，高度的臨床風(fēng)險(xiǎn)與NT-ProBNP的明顯升高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-ProBNP水平與GRACE積分存在良好的正相關(guān)關(guān)系，體現(xiàn)了NTProBNP水平與GRACE積分的一致性。NT-ProBNP水平和GRACE評(píng)分均與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，兩者結(jié)合意義更大，可提高其對(duì)ACS的預(yù)測價(jià)值，尤其對(duì)NSTE-ACS早期介入治療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

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