郭 煥，盧 彬

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272000)

動脈粥樣硬化是腎功能衰竭常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腎功能衰竭晚期患者死亡率增加的主要原因之一。據(jù)報道，腎功能衰竭晚期死于心血管疾病的概率比普通人高20～40倍［1］，并且腎功能衰竭晚期患者如果長期透析其心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加更明顯［2］。因此，及時發(fā)現(xiàn)和治療動脈粥樣硬化對腎功能衰竭晚期患者的預(yù)后有十分重要的作用。腎功能衰竭晚期動脈粥樣硬化與多種因素有關(guān)，新發(fā)現(xiàn)鈣結(jié)合蛋白S100A12(簡稱S100A12)可能參與了腎功能衰竭晚期動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。S100A12是晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)的配體之一，主要由中性粒細(xì)胞分泌和表達(dá)，廣泛參與了機(jī)體的一系列炎癥性、代謝性及腫瘤性疾病的病理生理過程［3-5］。S100A12和RAGE結(jié)合后在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起到重要的作用［6］。有研究發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭晚期腹膜透析患者血S100A12濃度高于正常人［7］。但是腎功能衰竭晚期血液透析的S100A12濃度及其影響因素不清。動脈內(nèi)層中膜厚度能早期反映心血管疾病情況，而頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intimal-media thickness，CIMT)又能有效的反映其他部位動脈硬化的嚴(yán)重程度［8］。測量CIMT的大小可以有效預(yù)測個體發(fā)生心血管疾病的概率。因此，我們探討了S100A12及其影響因素，以及S100A12與CIMT的關(guān)系，以期為臨床快速檢測及預(yù)防腎功能衰竭晚期的動脈粥樣硬化提供理論依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年1月至2011年9月血液透析患者150例，男83例，女67例，年齡(65±7)歲;其中糖尿病腎病83例、慢性腎小球腎炎44例、高血壓腎病8例、狼瘡性腎炎6例、多囊腎6例、病因不明3例。患者透析時間為(3.7±1.5)個月，每周透析2～3次，每次3～4 h。同時選取門診健康體檢者100名作為正常對照組，其中男59名，女41名，年齡(61±6)歲，既往均無惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心腦血管疾病及肝、腎疾病等病史。兩組之間性別、年齡均無明顯差異。

二、病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.透析指證 (1)血漿尿素≥28 mmo1/L或每日上升9.0 mmol/L;(2)血清鉀≥6.5 mmol/L或心電圖檢查有高鉀血癥表現(xiàn);(3)尿毒癥引起的心包炎及貧血，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＜60 g/L，紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)＜15%;(4)代謝性酸中毒，碳酸氫根離子()≤6.8 mmol/L;(5)可逆性的慢性腎功能衰竭;(6)早期有充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)或有液體潴留;(7)因容量負(fù)荷過重所致的肺水腫及高血壓;(8)血肌酐(creatinine，Cr)≥530～840μmo1/L;(9)有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神萎靡或輕度煩躁;(10)腎移植患者出現(xiàn)急性排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭;(11)患者出現(xiàn)藥物中毒、代謝性堿中毒及高鈣血癥，溶血時游離Hb＞80 mg/L。

2.樣本選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的腎功能衰竭血液透析患者，血液透析時間需維持1個月以上;透析液均為碳酸氫鹽透析液;一般臨床資料健全;能收集到血液樣本，且血液無溶血;經(jīng)過頸動脈超聲檢查有CIMT結(jié)果。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) 缺少性別、年齡、既往史、現(xiàn)病史、家族史及腎功能衰竭的原發(fā)疾病等其中任何一項者;缺少血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)等檢測其中任何一項者;缺少CIMT檢查結(jié)果者。

三、檢測方法

于持續(xù)透析1個月后采集靜脈血，常規(guī)檢測血常規(guī)(白細(xì)胞總數(shù))、肝功能［包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferases，AST)、白蛋白(albumin，Alb)］、腎功能［包括血 Cr、尿素(Urea)］、血脂［包括甘油三酯 (triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)］、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、HbA1c。上述檢測均按檢驗科實驗室操作規(guī)范及試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assya，ELISA)檢測血清S100A12。試劑盒購于 Abnova公司［S100A12(Human)ELISA Kit，No.KA0091］，按說明書操作。

四、頸動脈超聲檢查

采用美國HP-5500型彩色多普勒超聲系統(tǒng)。固定一名專職超聲科醫(yī)師操作。被檢查者取仰臥位，先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動脈，然后向頭部移動，逐節(jié)段從前、側(cè)、后3個方向觀察雙側(cè)頸總動脈和頸動脈分叉的橫軸及縱軸實時二維圖像。取舒張末期圖像，測量管腔-內(nèi)膜分界線到中層-外膜分界線的垂直距離作為CIMT大小，測量3次，取平均值。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、血液透析組和正常對照組各檢測項目的比較

血液透析組 ALT、AST、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG及血漿S100A12濃度均明顯高于正常對照組(P＜0.01)，而Alb和TC明顯低于正常對照組(P＜0.01)。血液透析后S100A12濃度稍低于透析前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

為進(jìn)一步比較結(jié)果，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)把血液透析組分成糖尿病腎病(DN)組和其他腎病(non-DN)組。DN組和non-DN組與正常對照組比較，其 ALT、AST、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG及血漿S100A12濃度均明顯升高(P＜0.01)，Alb和 TC 明顯降低(P＜0.01)。DN 組AST、Urea、TG、TC、白細(xì)胞總數(shù)及 CIMT 稍高于non-DN 組，ALT、Alb、血 Cr稍低于 non-DN 組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。DN組FPG、HbA1c及血漿S100A12濃度明顯高于non-DN組(P＜0.01)。見表1。

三、S100A12及其影響因素

以 S100A12為因變量，以年齡、ALT、AST、Alb、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG、TC、白細(xì)胞總數(shù)為自變量，將自變量量化，做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示影響S100A12的關(guān)鍵因素有白細(xì)胞總數(shù)、TC、Alb(P＜0.05)。見表2。

表1 血液透析組和正常對照組各檢測項目結(jié)果比較(±s)

表1 血液透析組和正常對照組各檢測項目結(jié)果比較(±s)

注:與正常對照組比較，*P＜0.01;與non-DN 組比較，#P＜0.01

non-DN 組 67 2.16±0.46* 5 191.04±228.79 18.99±0.87* 1.57±0.07正常對照組 100 5.68±0.74 5 290.00±235.49 10.89±0.60 0.35±0.04

表2 血清S100A12和CIMT的影響因素分析

四、CIMT及其影響因素

對年齡、ALT、AST、Alb、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG、TC、白細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示影響CIMT的因素為S100A12(P＜0.05)，見表2。對CIMT和 S100A12之間進(jìn)行直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示CIMT和S100A12之間呈明顯正相關(guān)(r=0.4，P＜0.01)。

討 論

動脈粥樣硬化是晚期腎功能衰竭長期血液透析患者的主要死因之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全清楚。近年來發(fā)現(xiàn)RAGE在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著十分重要的作用［9］。RAGE需與配體結(jié)合后才能發(fā)揮作用。S100A12是新發(fā)現(xiàn)的胞外RAGE配體之一。有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者血中S100A12在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起了重要的作用，S100A12可能參與了血液透析患者動脈粥樣硬化的發(fā)病［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者血液中S100A12的濃度遠(yuǎn)高于正常人，是正常人的2倍多。但是血液透析患者血液中S100A12濃度升高機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者用ELISA檢測慢性腎臟疾病患者和正常人的尿液，未檢測到S100A12。這說明腎臟排泄不是S100A12的一個重要的代謝途徑。因此長期透析患者血液中S100A12的升高并不能簡單的歸于尿液排泄的減少，增加的原因可能是在尿毒癥狀態(tài)或血液透析狀態(tài)下激活了白細(xì)胞，S100A12產(chǎn)生增多，或者透析患者體內(nèi)細(xì)胞因子和其它分子激活上調(diào)了S100A12的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致血液透析患者血漿S100A12濃度升高。

S100A12和糖尿病的發(fā)病有很大關(guān)系［12］。本研究發(fā)現(xiàn)DN透析患者的血漿S100A12高于其它腎病患者。血液透析患者的FPG和HbA1c高于正常人群，且DN患者的FPG和HbA1c高于其它腎病患者。但是多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)FPG和HbA1c并不是透析患者血漿S100A12濃度增高的獨立影響因素。原因可能是腎功能衰竭晚期患者的氧化應(yīng)激、血管緊張素系統(tǒng)激活以及一氧化氮系統(tǒng)紊亂可能比FPG對S100A12的影響更大［13-15］。

血液透析患者的白細(xì)胞總數(shù)稍高于正常人群，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)是血漿S100A12的獨立影響因素。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞可能是S100A12的產(chǎn)生源泉。尿毒癥和透析可能會活化白細(xì)胞，導(dǎo)致S100A12產(chǎn)生增加。另一個原因可能是腎功能衰竭晚期患者由細(xì)胞因子介導(dǎo)的S100A12合成或釋放增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的血Cr與Urea明顯高于正常人群，這與透析患者的腎功能有關(guān)。另外，血液透析患者的肝功能也受到了影響，其AST和ALT濃度都明顯高于正常人群，是其2倍左右。

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者的TC和Alb明顯低于正常人群(P＜0.01)，且 TC和 Alb是S100A12的影響因素，與S100A12呈負(fù)相關(guān)。原因可能是腎功能衰竭晚期患者普遍存在蛋白能量營養(yǎng)不良和慢性炎癥，炎癥因子(如白細(xì)胞介素6或腫瘤壞死因子α)活化和釋放的增加可以抑制食欲，導(dǎo)致肌肉蛋白水解，因此產(chǎn)生低蛋白血癥和低膽固醇血癥［16］。

CIMT不僅反映了頸動脈結(jié)構(gòu)的改變，而且也反映了其它部位動脈損害的嚴(yán)重程度［17］。動脈壁厚度是心血管疾病的重要預(yù)測因素［8］。因此CIMT是公認(rèn)的可反映早期動脈粥樣硬化的標(biāo)志，并且可以預(yù)測心血管事件發(fā)生的危險性。測量CIMT的大小可以有效的預(yù)測患者發(fā)生心血管疾病的可能。逐步多重回歸分析證明血液S100A12是CIMT的顯著影響因素，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)S100A12與CIMT呈明顯正相關(guān)(r=0.4，P＜0.01)。因此血液S100A12可能也能反映患者發(fā)生心血管疾病的概率。

綜上所述，血液透析患者血漿S100A12濃度高于正常人群。TC、Alb和白細(xì)胞總數(shù)是S100A12的影響因素，TC、Alb與S100A12呈負(fù)相關(guān)，而白細(xì)胞總數(shù)與S100A12呈正相關(guān)。血液透析患者S100A12濃度與CIMT呈正相關(guān)。因此血液透析患者血漿S100A12升高增加了其發(fā)生動脈粥樣硬化的可能性，但是兩者之間的具體機(jī)制尚待深入研究。

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