李桂友 陳彩兒 黎少萍 原綺霞

新生兒鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，國內(nèi)報導其發(fā)生率為0.2%～4.4%[1]，在美國Parkland醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的新生兒有0.4%發(fā)生鎖骨骨折。雖然其預后良好，并對新生兒遠期的生活無不良影響，但新生兒鎖骨骨折會給助產(chǎn)人員和患兒父母造成巨大的心理壓力，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此尋找一種合理的助產(chǎn)手法減少新生兒鎖骨骨折具有重要的臨床價值。我院2011年采用美國婦產(chǎn)科學院院士范淵達醫(yī)學博士的無保護會陰助產(chǎn)法，通過2年多的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)無保護會陰助產(chǎn)法優(yōu)于常規(guī)助產(chǎn)法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年5月－2013年6月在我院自然分娩的產(chǎn)婦700例。入選標準:①年齡19～35歲；②孕周35～42周；③單胎妊娠；④無嚴重妊娠合并癥；⑤非巨大胎；⑥所有產(chǎn)婦均知情同意。將符合上述入選條件的產(chǎn)婦，按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各350例。對照組產(chǎn)婦年齡19～31歲，初產(chǎn)婦300例，經(jīng)產(chǎn)婦50例，孕周35～42周；觀察組產(chǎn)婦年齡20～32歲，初產(chǎn)婦305例，經(jīng)產(chǎn)婦45例，孕周35～41周。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量及產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較 (±s)

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕周(周) 孕次 (次) 產(chǎn)次 (次)對照組 350 23.8±5.8 37.4±1.9 2.7±0.9 1.41±0.32觀察組 350 23.4±6.7 37.1±2.3 2.4±0.8 1.37±0.41 t 值 0.84 0.13 1.23 0.21 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 助產(chǎn)方法

對照組采用常規(guī)助產(chǎn)法，取膀胱截石位，助產(chǎn)者位于產(chǎn)婦的會陰對面。常規(guī)會陰消毒后，助產(chǎn)者右手將消毒會陰墊掌托墊于產(chǎn)婦臀下，自身髂骨支撐右肘，利用掌魚際肌和腕部的力量將肛門和會陰部進行上托，宮縮間隙期稍放松，避免壓迫會陰時間過久引起水腫。助產(chǎn)者的手和身體，可以根據(jù)孕婦臀部的運動而運動。助產(chǎn)者左手同時輕壓胎頭枕部，使胎頭俯屈，當胎頭枕部露出恥骨弓下時，左手協(xié)助頭仰伸，待胎頭娩出后，協(xié)助胎頭復位和外旋，左手將胎兒頸部下壓，使前肩娩出，然后托胎頸向上，緩慢娩出后肩。觀察組采用不保護會陰助產(chǎn)手法[2]，首先對所有助產(chǎn)士進行3個月的培訓，助產(chǎn)士考核合格后采用此方法。本研究期間助產(chǎn)人員無流動。產(chǎn)婦分娩時取半坐臥位或端坐位，在其自主屏氣的時候指導正確用力的方法，取得產(chǎn)婦的配合。采用不保護會陰法，助產(chǎn)士要有足夠的耐心等待胎頭著冠，在胎頭娩出時指導產(chǎn)婦在宮縮時張口呼氣，囑產(chǎn)婦不用力，宮縮間歇適當運用腹壓，不需保護會陰，雙手一起控制胎頭速度，防止胎頭娩出過快，協(xié)助胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后相一致，雙手置于胎兒頸部在宮縮時協(xié)助緩慢娩出前肩，然后輕托后肩直至胎兒娩出。

1.3 評價指標

①觀察2組產(chǎn)婦分娩過程中會陰側(cè)切率、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、會陰預后情況。觀察新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產(chǎn)的比例。②觀察2組產(chǎn)婦對助產(chǎn)服務的滿意程度。產(chǎn)婦出院前1d由愛嬰?yún)^(qū)管床護士對產(chǎn)婦進行一對一的問卷調(diào)查，共發(fā)放滿意度調(diào)查表700份，收回700份，回收率100%。問卷主要內(nèi)容包括助產(chǎn)士的技術(shù)、會陰傷口疼痛、產(chǎn)房環(huán)境舒適情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及并發(fā)癥比較

觀察發(fā)現(xiàn)觀察組會陰側(cè)切率明顯低于對照組。2組軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及會陰預后不良比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組產(chǎn)婦會陰側(cè)切軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血和會陰預后情況比較 例(%)

2.2 2組新生兒骨折、窒息和肩難產(chǎn)情況比較

觀察組新生兒鎖骨骨折比例低于對照組，2組窒息及肩難產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產(chǎn)情況比較 例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦對助產(chǎn)服務質(zhì)量滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦滿意度高于對照組。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦對助產(chǎn)服務質(zhì)量滿意度比較 例(%)

3 討論

本研究對2組產(chǎn)婦分別采取常規(guī)助產(chǎn)法和無保護會陰助產(chǎn)法的臨床應用效果進行了比較，入選的產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義，客觀上排除了其他干擾因素的影響。觀察組的助產(chǎn)人員均經(jīng)過統(tǒng)一標準的3個月培訓并考核合格，保證了研究結(jié)果的客觀準確性。無保護會陰助產(chǎn)法采用半坐臥位或端坐位，雙腳位置放置合理，改善了骨盆的傾斜度，不會過多干預胎頭娩出、復位和外旋，符合自然分娩的規(guī)律，會陰側(cè)切率明顯降低。產(chǎn)婦在自然、舒適、低創(chuàng)的情況下分娩，對降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生有著極為重要的意義。2組產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及會陰預后不良比較，差異無統(tǒng)計學意義。

新生兒鎖骨骨折多由產(chǎn)道擠壓肩部外側(cè)形成的間接暴力所致，如助產(chǎn)士經(jīng)驗不夠豐富，娩前肩下壓時用力過猛，則會造成新生兒鎖骨骨折?；蛞蚪由址ú划?，接生時新生兒前肩未充分娩出就過早抬后肩，使前肩鎖骨壓于恥骨弓下，同時右手對會陰過度用力保護，使新生兒肩部上下壓力過度而導致鎖骨骨折。此外新生兒體質(zhì)量過大及肩難產(chǎn)均有可能造成新生兒鎖骨骨折[3－4]。無保護助產(chǎn)法可以有效地降低新生兒鎖骨骨折、窒息和肩難產(chǎn)的發(fā)生率，從而提升產(chǎn)婦及其家屬對助產(chǎn)工作的滿意程度[5－6]。但無保護助產(chǎn)法對助產(chǎn)者提出了更高的要求，要求助產(chǎn)者不僅應具備良好的新知識、新理念的實踐應用能力，而且助產(chǎn)技術(shù)的要求也更加嚴格[7]。本研究觀察組發(fā)生的5例新生兒鎖骨骨折，可能與助產(chǎn)者的操作方法不當有關(guān)。

常規(guī)的助產(chǎn)方法應用廣泛，但側(cè)切率高。保護會陰的手法與力度完全憑借助產(chǎn)士的經(jīng)驗，用力方向不正確或力度過小達不到保護效果，用力過大或者手和會陰不能達到很好的匹配，易導致會陰裂傷嚴重、新生兒鎖骨骨折。長期的接生工作會造成助產(chǎn)士的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)勞損，容易發(fā)生滑膜炎、腱鞘囊腫等疾病，而且會消耗大量的體力[2]。本次研究結(jié)果表明，無保護會陰助產(chǎn)法降低了新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率。

目前我院推行無保護會陰助產(chǎn)法仍面臨很多困難:肋產(chǎn)士對于新生兒體質(zhì)量＞3 500g時，運用無保護助產(chǎn)法信心不足；部分助產(chǎn)士對無保護會陰助產(chǎn)法技術(shù)要點掌握不熟練[8]；產(chǎn)科醫(yī)生對無保護助產(chǎn)法的支持度不高，擔心造成產(chǎn)婦會陰Ⅲ度裂傷。

總之，促進自然分娩，助產(chǎn)人員要逐步改變不適應人性化的助產(chǎn)行為。無保護助產(chǎn)法值得在臨床進一步推廣與應用[9]，但需要在日后的臨床工作中不斷探索。

[1]沈燕，楊暉，顧燕紅，等.新生兒鎖骨骨折的護理研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(8):799－800.

[2]韓清.1080例產(chǎn)婦無保護會陰接生法減少會陰裂傷程度的分析.中國醫(yī)藥指南，2013，11(28):192－193.

[3]趙徐丹丹.助產(chǎn)過程中新生兒鎖骨骨折的預防及護理.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(30):3774－3775.

[4]田冬梅，李華麗.新生兒鎖骨骨折37例產(chǎn)科相關(guān)因素分析.山西醫(yī)科大學學報，2013，44(1):64－66.

[5]潘金玲.初產(chǎn)婦行無保護會陰接生法分娩的效果觀察.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(10):52－53.

[6]王少芳，黃銀英，章慧燕.會陰無保護接生技術(shù)在低危孕婦正常分娩中的應用.解放軍護理雜志，2013，30(3):69－71.

[7]陸麗，劉嵐，鐘麗紅，等.助產(chǎn)過程中預防新生兒鎖骨骨折的護理體會.中外醫(yī)學研究，2012，10(3):95－96.

[8]王曉亞，周春花.探討無保護分娩技術(shù)實施中的問題與對策.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(18):239－240.

[9]胡金菊，顧春美，談長娣，等.無保護接生105例臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(35):3946－3947.