中國人民解放軍第251 醫(yī)院 肖樹平 王志峰 柴會(huì)立 (張家口075000)

腦梗死發(fā)病率、病死率、致殘率極高，隨著診斷、急救水平的提高，其病死率已大幅度下降，但存活者大多數(shù)留有不同程度的后遺癥。如何能最大限度提高治愈率、降低致殘率、改善預(yù)后仍然是臨床研究的重點(diǎn)。近年來，筆者應(yīng)用自擬化瘀康復(fù)湯治療腦梗死(恢復(fù)期)患者36 例，經(jīng)臨床觀察效果理想，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共觀察病例68 例，均來自于我院。經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為腦梗死患者，全部病例發(fā)病在2周以上，均經(jīng)過急性期治療后留有不同程度神經(jīng)功能障礙腦梗死(恢復(fù)期)患者。按照隨機(jī)對(duì)照原則，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組36 例，對(duì)照組32 例。治療組男21 例，女15 例;年齡55～80 歲之間，平均年齡(66.2±6.4)歲;病程26～110 天之間，平均(58.1±7.7)天;其中動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死8 例，腦栓塞16 例，腔隙性梗死12 例;合并有高血壓16 例，糖尿病7 例，高血脂13 例。對(duì)照組男19 例，女13 例;年齡56～77 歲之間，平均年齡(64.7±5.9)歲;病程30～126 天之間，平均(62.3±8.1)天;其中動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死6 例，腦栓塞17 例，腔隙性梗死9 例;合并有高血壓13 例，糖尿病8 例，高血脂11 例。兩組患者性別、年齡、病程、腦梗死類型、合并癥等一般資料比較差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。［1］中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，［2］并符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為腦梗死患者，經(jīng)臨床確診為腦梗死(恢復(fù)期)患者。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn) (1)急性期:發(fā)病在2 周以內(nèi)，中臟腑最長至1 個(gè)月。(2)恢復(fù)期:發(fā)病2 周至6 個(gè)月。(3)后遺癥期:發(fā)病6 個(gè)月以上。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死恢復(fù)期患者;年齡在45～80 歲之間的男女患者;患者或家屬同意加入本試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。排除不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期不屬于恢復(fù)期患者;重度腦水腫，腦梗死危重、昏迷患者;短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重原發(fā)病及癡呆、精神病患者;年齡在45 歲以下，80 歲以上，對(duì)本藥物過敏或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

2 治療及觀察方法

2.1 觀察方法 (1)觀察患者治療前后臨床癥狀、體征的改善情況，每周觀察記錄1 次。(2)病例納入時(shí)及療程結(jié)束后對(duì)兩組患者神志、言語、運(yùn)動(dòng)功能分別進(jìn)行1 次評(píng)分。(3)治療前后對(duì)兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，全血黏度高切、低切，血漿黏度，纖維蛋白原含量分別進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1 次。

2.2 治療方法 兩組患者均結(jié)合認(rèn)知功能、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，合并有高血壓、糖尿病患者維持原控制血壓、血糖的治療方案和藥物。(1)治療組:采用自擬化瘀康復(fù)湯治療，藥物組成由黃芪15 g，太子參、當(dāng)歸各12 g，丹參10 g，僵蠶6 g，蜈蚣1 條，地龍6 g，水蛭(研粉沖服)0.5 g，土鱉蟲、甲珠各6 g，人工射香(研面沖服)0.03 g，石菖蒲10 g，路路通8 g，延胡索6 g，骨碎補(bǔ)、烏稍蛇各10 g，土茯苓15 g，甘草6 g。全方具有補(bǔ)氣活血、化瘀通脈之功效。由我院煎藥室統(tǒng)一煎制，統(tǒng)一濃度，統(tǒng)一包裝，每袋400 mL，每次服200 mL，每日2 次。(2)對(duì)照組:腦復(fù)康，口服每次0.4 g，每日3 次;腦益嗪，口服每次25 mg，每日3 次;維生素E，口服每次20 mg，每日3 次。(3)療程:兩組患者均以1 個(gè)月為1 療程，連續(xù)用藥治療兩個(gè)療程評(píng)定結(jié)果。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)選擇不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩均數(shù)間用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和或Ridit 分析。統(tǒng)計(jì)要求，治療前組間均衡性檢驗(yàn);治療后組內(nèi)、組間療效顯著性檢驗(yàn)。規(guī)定:P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01 為差異有非常顯著性。

3 結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則)，［3］采用計(jì)分法，主要評(píng)定神志、言語、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度。

3.1.1 計(jì)分方法:⑴神志狀態(tài):神志清醒0 分;神志恍惚(思睡、喚醒后能與人言)1 分;神志迷蒙(嗜睡、呼之答不確切)2 分;神昏3 分;昏憒(神昏同時(shí)兼有脫癥)4 分。⑵語言表達(dá):正常0 分;一般表達(dá)，命名不能1 分;說話成句而表達(dá)不全2 分;不能說單詞，詞組3 分;語言不能或基本不能4 分。⑶上肢肩關(guān)節(jié):正常0 分;上舉正常但肌力差1 分;上舉平肩或略過肩2 分;上舉不到肩3分;不能動(dòng)或前后略擺動(dòng)4 分。⑷上肢指關(guān)節(jié):正常0 分;手指分別動(dòng)作有效而肌力差1 分;握拳伸指2 分;屈指握不成拳、不會(huì)伸3 分;不會(huì)動(dòng)4 分。⑸下肢髖關(guān)節(jié):正常0分;抬高45°以上1 分;不足45°者2 分;擺動(dòng)能平移3 分;不能動(dòng)4 分。⑹下肢足趾關(guān)節(jié):正常0 分;伸屈自如但力弱1 分;伸屈不全2 分;略動(dòng)3 分;不能動(dòng)4 分。⑺綜合功能:生活能自理、自由交談0 分;獨(dú)立生活，簡單勞動(dòng)而有部分功能不全1 分;可行走，部分自理，尚需人輔助2分;可站立邁步，需人隨時(shí)照料3 分;臥床4 分。

3.1.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):療前滿分28 分，起點(diǎn)最高不超過18 分，其療效評(píng)定采用尼莫地平方法:［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%，以百分?jǐn)?shù)表示?；救?≥85%;顯效:≥50%;有效:≥20%;無效:＜20%。

3.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為91.7%，對(duì)照組總有效率為81.3%。兩組患者臨床療效比較(P＜0.05)，差異有顯著性，表明治療組對(duì)于腦梗死(恢復(fù)期)患者的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.3 兩組治療前后功能恢復(fù)情況比較 治療組治療后對(duì)于綜合功能、神志障礙、語言障礙、肩關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)平均積分與治療前比較，差異均有顯著性(P＜0.01或P＜0.05)，對(duì)于趾關(guān)節(jié)平均積分與治療前比較，差異無顯著性(P＞0.05);對(duì)照組治療后對(duì)于綜合功能、語言障礙、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)平均積分與治療前比較，差異均有顯著性(P＜0.05)，對(duì)于神志障礙、指關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)平均積分與治療前比較，差異均無顯著性(P＞0.05)。兩組綜合功能、語言障礙治療后平均積分比較差異有顯著性 (P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)于神志障礙、肩關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)治療后平均積分比較，差異均無顯著性(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后功能恢復(fù)情況比較 (分，±s)

表2 兩組患者治療前后功能恢復(fù)情況比較 (分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.01，△△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，* P＜0.05

項(xiàng)目 治療組(36 例)對(duì)照組(32 例)治療前 治療后綜合功能 2.84±0.68 1.63±0.46△＊ 2.79±0.71 2.12±0.52治療前 治療后△△神志障礙 1.67±0.34 1.22±0.37△△ 1.55±0.42 1.41±0.38語言障礙 2.87±0.81 1.45±0.61△＊ 2.69±0.62 2.21±0.58△△肩關(guān)節(jié) 2.81±0.82 1.91±0.72△ 2.76±0.61 2.23±0.67△△指關(guān)節(jié) 2.72±0.71 2.14±0.63△△ 2.68±0.53 2.32±0.57髖關(guān)節(jié) 2.64±0.61 2.03±0.58△△ 2.71±0.76 2.21±0.56△△趾關(guān)節(jié)2.63±0.72 2.25±0.49 2.61±0.67 2.26±0.53

3.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 治療組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均有顯著降低，(P＜0.01 或P＜0.05);對(duì)照組治療后全血黏度高切、低切及纖維蛋白原指標(biāo)有顯著降低(P＜0.01 或P＜0.05)，但血漿黏度指標(biāo)治療后無明顯變化，與治療前比較(P＞0.05)。兩組治療后對(duì)全血黏度低切、纖維蛋白原指標(biāo)比較差異均有顯著性(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)于全血黏度高切、血漿黏度指標(biāo)兩組治療后比較差異無顯著性(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 (±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.01，△△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，* P＜0.05

項(xiàng)目 治療組(36 例)對(duì)照組(32 例)治療前 治療后治療前 治療后全血黏度高切(mPa.s) 5.89±0.91 4.01±0.61△△ 5.78±0.87 4.11±0.76△△全血黏度低切(mPa.s) 12.35±1.36 7.37±1.19△＊ 11.92±1.43 9.12±1.13△血漿黏度(mPa.s) 1.92±0.43 1.41±0.31△△ 1.83±0.37 1.65±0.24纖維蛋白質(zhì)(g/L) 4.87±0.46 2.73±0.29△＊ 5.04±0.51 4.32±0.33△△

4 討論

腦梗死雖然是臨床死亡率很高的疾病，但隨著醫(yī)療急救水平的不斷提高，在當(dāng)今搶救的成活率越來越高，死亡率明顯下降，但經(jīng)過救治后，往往留有半身不遂、語言不利等后遺癥，使患者喪失了勞動(dòng)能力和生活自理能力，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)腦梗死恢復(fù)期有效的治療，最大程度恢復(fù)患者的各種功能障礙，使患者有望重返社會(huì)或生活能自理尤為重要。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范圍，中醫(yī)學(xué)有關(guān)中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，主要由于心、肝、腎、脾等臟功能失調(diào)，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、氣、血一系列病理變化，以致陰陽相傾，氣血逆亂，偶受風(fēng)邪中傷、情志變化、起居失常等因素影響而誘發(fā)。［4］中風(fēng)恢復(fù)期則因氣血不足，血行不暢，瘀阻腦絡(luò)、經(jīng)脈，［5］使腦絡(luò)、經(jīng)脈失養(yǎng)而致半身痿廢、語言不利等。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，益氣活血，化瘀通絡(luò)。［6］而化瘀康復(fù)湯中黃芪、太子參、當(dāng)歸、甘草健脾益氣和血;丹參、延胡索活血化瘀行氣;水蛭、土鱉蟲破血逐瘀通絡(luò);僵蠶、烏稍蛇、路路通祛風(fēng)化痰通絡(luò);蜈蚣、地龍、甲珠性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)而利關(guān)節(jié);骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽而強(qiáng)筋骨;土茯苓健脾利濕而強(qiáng)筋骨;人工射香、石菖蒲化濕豁痰，開竅醒神。全方共奏益氣活血，化瘀通脈之效，臨床驗(yàn)證治療腦梗死恢復(fù)效果顯著，能夠有效改善患者神經(jīng)功能障礙癥狀，降低患者全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原含量，改善血液循環(huán)。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29 (6):397

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行) ［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.99－104

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部制定.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)［S］.北京:中華人民共和國衛(wèi)生部，1993.35

［4］冷方南.中醫(yī)內(nèi)科臨床治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1987.390

［5］吳以嶺.絡(luò)病理論科學(xué)求證［M］.北京:科學(xué)出版社，2007.1 141

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