西安交通大學(xué)醫(yī)院（西安710049） 周哲人 高 路

心肺復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重大課題之一，而將潮氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于心肺復(fù)蘇中具有非常有效的臨床意義，有利于提高心肺復(fù)蘇的成功率，無論院內(nèi)還是院外，在胸外心臟按壓時(shí)應(yīng)用PETCO2監(jiān)測后，PETCO2監(jiān)測的優(yōu)越性即可顯現(xiàn)，施救者便可以更加專心于有效的胸外心臟按壓，減少中斷次數(shù)。我們設(shè)計(jì)這次實(shí)驗(yàn)，旨在探討心肺復(fù)蘇（CPR）過程中PETCO2的變化與復(fù)蘇成功率的關(guān)系及復(fù)蘇預(yù)后的閾值。

材料和方法

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選健康雜種犬36只（由西安交通大學(xué)動(dòng)物中心提供），體重在10～15kg之間。隨機(jī)分為三組：4min胸外按壓組（4mCCCPR）；4min開胸復(fù)蘇組（4mOCCPR）；8min 開胸復(fù)蘇組（8mOCCPR）。

2 方 法 術(shù)前犬禁食12h，建立靜脈通路，用生理鹽水維持血容量，3%戊巴比妥鈉按lml／kg進(jìn)行靜脈注射麻醉，觀察狗的反應(yīng)。按照動(dòng)物手術(shù)學(xué)的要求，常規(guī)備皮、消毒、鋪洞巾，四肢皮下放置四個(gè)電極，持續(xù)記錄心電圖。頸前氣管切開，插入6F氣管內(nèi)導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與呼吸機(jī)通氣管之間連接出氣CO2分壓檢測儀，持續(xù)監(jiān)測PETCO2。開胸組于左側(cè)第四肋間開胸，接著剪開心包，暴露心臟。以交流調(diào)壓變壓器用交流電電擊致犬室顫的方法建立心跳驟停動(dòng)物模型。待心電圖顯示為室顫時(shí)開始記錄心跳停止時(shí)間。

3 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）判斷指標(biāo) 開胸手術(shù)可直接判斷室顫、心臟停跳和復(fù)跳；非開胸手術(shù)則可觀察心尖搏動(dòng)或根據(jù)心電圖表現(xiàn)來判斷心臟驟停和復(fù)跳。自主循環(huán)恢復(fù)需符合以下條件：即無心臟按壓時(shí)存在大動(dòng)脈搏動(dòng)，主動(dòng)脈舒張壓≥50mmHg至少持續(xù)5min。如CPR持續(xù)30min后，ROSC仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，停止CPR，認(rèn)為復(fù)蘇失敗，放棄復(fù)蘇。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對三組動(dòng)物的各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)做統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組PETCO2各時(shí)相的比較，見表1。

表1 三組PETCO2各時(shí)相的比較

在復(fù)蘇開始5min期間4mOCCPR與4mCCCPR和8mOCCPR比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在其他時(shí)相三組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 自主循環(huán)恢復(fù)組與失敗組潮氣末二氧化碳分壓的比較，見表2。

表2 自主循環(huán)恢復(fù)組與失敗組潮氣末二氧化碳分壓的比較（mmHg）

自主循環(huán)恢復(fù)組與失敗組在復(fù)蘇1min時(shí)就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在復(fù)蘇20min時(shí)，失敗組9例PETCO2均≤13mmHg，自主循環(huán)恢復(fù)組27例PETCO2均＞13mmHg，計(jì)算敏感性，特異性，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均是100%。

3 自主循環(huán)恢復(fù)前刻與恢復(fù)后潮氣末二氧化碳分壓的比較，見表3。

表3 自主循環(huán)恢復(fù)前刻與恢復(fù)后潮氣末二氧化碳分壓的比較（mmHg）

討 論

心肺復(fù)蘇過程中PETCO2的變化及其對心跳驟?；颊哳A(yù)后的影響，日益受到國內(nèi)外急診醫(yī)學(xué)的重視。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，所觀察到傳統(tǒng)的手段如大動(dòng)脈搏動(dòng)的恢復(fù)、瞳孔的變化、血?dú)夥治龅淖兓染荒苁譁?zhǔn)確的做出評估，在復(fù)蘇早期，瞳孔、皮膚粘膜的變化不太明顯，而CPR過程中頸動(dòng)脈搏動(dòng)也不表明冠脈或心肌或腦存在有效灌注血流。血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇過程中的變化過于復(fù)雜。在心肺復(fù)蘇中，如何判斷復(fù)蘇的效果，對評價(jià)心肺復(fù)蘇的成功與否有著十分重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)PETCO2與CPR的預(yù)后相關(guān)，并可作為心肺復(fù)蘇的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)［1］。

室顫時(shí)因?yàn)樾呐K的顫動(dòng)不能提供有效的血流，CO2雖然持續(xù)從全身產(chǎn)生，但由于心臟的排血量以及肺的通氣換氣都停止，此時(shí)PETCO2為零，而在心肺復(fù)蘇時(shí)PETCO2水平則完全由CPR產(chǎn)生的心排量決定。我們所研究的實(shí)驗(yàn)對三種復(fù)蘇方式中的PETCO2值進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在復(fù)蘇開始5min期間4mOCCPR與4mCCCPR和8mOCCPR比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在其他時(shí)相三組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]由于早期進(jìn)行開胸心臟擠壓，可以迅速產(chǎn)生足夠的心輸出量，建立較好的人工循環(huán)功能。而4mCCCPR和8mOCCPR組開始復(fù)蘇時(shí)，PETCO2上升較慢，需要持續(xù)一段時(shí)間才能產(chǎn)生足夠的血流灌注。

在復(fù)蘇1min、5min、10min、15min及20min這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)自主循環(huán)恢復(fù)組與失敗組比較，有顯著性差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。在復(fù)蘇開始1min時(shí)，PETCO2值就有顯著性差異，復(fù)蘇失敗犬的PETCO2值均小于10mmHg，這和Kolar［3］的研究結(jié)果一致，他們的研究顯示沒有患者在初期PETCO2值小于10 mmHg復(fù)蘇成功的。復(fù)蘇失敗組在復(fù)蘇期間，PETCO2均較自主循環(huán)恢復(fù)組低，顯示組織的血流灌注不良，并且PETCO2在復(fù)蘇20min時(shí)較前更低。在復(fù)蘇20min時(shí)，失敗組9例PETCO2均≤13mmHg，自主循環(huán)恢復(fù)組27例PETCO2均＞13mmHg，計(jì)算敏感性，特異性，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均是100%?？梢园褟?fù)蘇20min PETCO2≤13mmHg做為閾值，當(dāng)規(guī)范實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)20min，若PETCO2≤13mmHg可以停止復(fù)蘇，我們的這個(gè)研究結(jié)果與Sehra［4］的研究結(jié)果接近，Sehra的研究顯示經(jīng)過20min的CPR后PETCO2低于13.5mmHg，復(fù)蘇成功率低。

在心肺復(fù)蘇期間，通過有效的按壓和通氣，初步的血流灌注開始建立，組織的灌注充分，心臟驟停期間在靜脈及組織中積聚的CO2可迅速的排出，PETCO2逐漸上升，自主循環(huán)恢復(fù)組在循環(huán)恢復(fù)前PETCO2會出現(xiàn)一個(gè)突然升高的時(shí)相。在開胸復(fù)蘇組復(fù)蘇期間PETCO2為（25.57±5.72）mmHg，自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)為（32.89±4.49）mmHg；閉胸復(fù)蘇組復(fù)蘇期間PETCO2為（26.37±5.39）mmHg，自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)為（32.13±5.76）mmHg，顯示會升高5～8mmHg，因此，當(dāng)我們在做心肺復(fù)蘇時(shí)如果發(fā)現(xiàn)PETCO2突然的升高5 mmHg以上，很有可能提示自主循環(huán)即將恢復(fù)，這即所謂的“二氧化碳超射（CO2Overshoot）”。其產(chǎn)生機(jī)制為：在心臟驟停以及隨后進(jìn)行的CPR這段時(shí)間，由于缺氧，組織內(nèi)的CO2迅速增加，繼發(fā)肺前高碳酸血癥，同時(shí)由于較低的血液灌流使得肺泡CO2排出減少，導(dǎo)致組織和靜脈PCO2升高。而高通氣相對于低灌流肺則引起PaCO2降低，造成肺后（即動(dòng)脈）低碳酸堿血癥。自主循環(huán)恢復(fù)后，蓄積在肺前血管床和組織中的CO2才能被轉(zhuǎn)運(yùn)到肺，CO2經(jīng)肺排出，從而在自主循環(huán)恢復(fù)的最初一段時(shí)間出現(xiàn)CO2排出明顯增加即二氧化碳超射。所以，CO2超射現(xiàn)象是自主循環(huán)恢復(fù)的標(biāo)志。2010年美國心臟協(xié)會新的心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中也指出：碳酸波形圖可用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)，并用于檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)，對于無效胸外按壓的PETCO2之較低，而對于恢復(fù)自主循環(huán)后PETCO2則會突然升高。

在實(shí)驗(yàn)中我們還發(fā)現(xiàn)當(dāng)心肺復(fù)蘇時(shí)，無論是開胸還是閉胸復(fù)蘇，如果按壓的幅度和頻率沒有達(dá)到心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PETCO2會降低3～5mmHg，而在施行有效的心臟按壓后，PETCO2會升高，這將有利于提示實(shí)施復(fù)蘇者注意復(fù)蘇質(zhì)量。因此，PETCO2監(jiān)測可以安全有效的評價(jià)CPR時(shí)心排出量，并作為CPR時(shí)復(fù)蘇質(zhì)量以及自主循環(huán)恢復(fù)的預(yù)后指征。

［1］Miran K，Miljenko K，Klemen P，et al.Partial pressure of end-tidal carbon ioxide successful predicts eardiopulmonary resuscitation in the field：a respeetfi，＇e observational stud［J］.Critical Care，2008，12（5）：1 15.

［2］陳英杰，陳運(yùn)立，吳賢仁，等.心肺復(fù)蘇期間潮氣末二氧化碳監(jiān)測及臨床意義［J］.河北醫(yī)學(xué)，2004，10：56-58.

［3］Miran K，Miljenko K，Petra K.Partial pressure of endtidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field：aprospectiveobservational study［J］，Critical Care，2008，12：R115.

［4］Sehra R，Underwood K，Checcchia P.End tidal CO2is a quantitative measure of cardiac arrest［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2003，26：515-517.